När vi får det bättre blir vi missbrukare av dagdrömmar

Både Roland Paulsen och Christian Rück försöker i sina böcker besvara frågan varför vi tycks bli allt oroligare och olyckligare ju bättre vi får det. Sociologen Paulsens huvudtanke är att vi oroar oss mer för att vi har mer tid att låta tankarna vandra och har blivit besatta av vår individuella betydelse. Psykiatern Rück pekar på att vi i dag har medicinska diagnoser för oro och nedstämdhet och tenderar tro att alla former av psykiska obehag är ett ärende för psykiatrin. Diagnoser för illamående har fått en epidemisk spridning.

I somras kom två böcker ut nästan samtidigt som handlar om nästan samma sak. Först sociologen Roland Paulsens Tänk om – En studie i oro och sedan psykiatern Christian Rücks Olyckliga i paradiset – Varför mår vi dåligt när allt är så bra? Båda författarna skriver i Dagens Nyheter och ställer med böckerna och anslutande artiklar en samtidsdiagnos som kanske inte är helt nyskapande och originell, men som de underbygger på ett övertygande sätt utifrån sina respektive kompetensområden. Det handlar om att vi tycks bli allt oroligare och olyckligare ju bättre vi får det förspänt och om hur hälso- och sjukvården är oförmögen att lösa våra psykiska problem. Kanske gör diagnostiserandet av vår tilltagande ångest och nedstämdhet rentav saker och ting värre för oss, precis som de läkemedel och psykoterapier som anbefalls som botemedel? Varför i så fall, och vad skall vi göra i stället?

Paulsens bok verkar hämta energi och insikter ur egna upplevelser av oro som han väljer att inte skriva fram men som ändå bubblar under ytan. Först mot slutet av de nästan 300 sidorna får vi glutta litet på locket. I stället får intervjuer med ett stort antal personer, som han rekryterat via Facebook, utgöra underlaget tillsammans med olika anekdoter ur berömda ångestneurotikers liv. Det fungerar som regel bra, möjligen blir det litet långt och spretigt ibland. Paulsens huvudidé i boken är enkel: vi oroar oss mer och mer för vad framtiden skall bära i sitt sköte därför att vi har mer och mer tid att låta tankarna vandra och har blivit besatta av vår egen individuella betydelse. Vi jämför oss ständigt med andra och oftast med dem som tycks ha lyckats bättre än vi själva. En aldrig sinande flod av ”tänk om” genererar en malström av oro, en röst i vårt huvud som aldrig upphör att förutse olika möjliga pinsamheter och katastrofer som vi måste gardera oss mot. Och det går naturligtvis inte; livet är fullt av risker och skillnaden mellan en sund framförhållning och ett generaliserat ångestsyndrom (det som i diagnosmanualen kallas för GAD) kan ibland vara hårfin.

En aldrig sinande flod av ”tänk om” genererar en malström av oro, en röst i vårt huvud som aldrig upphör att förutse olika möjliga pinsamheter och katastrofer som vi måste gardera oss mot.

Paulsens ambition är inte bara att skildra hur det är att leva med ångest och tvångstankar, utan också att ge en historisk analys av hur och varför vårt senmoderna samhälle har blivit så besatt av risker. Han är som sagt sociolog och det är ett påfallande brett samhälleligt och långt historiskt perspektiv som vi får oss till livs. Den första brytpunkten var när vi övergick från att vara jägare och samlare till att bruka jorden för 10 000 år sedan; då öppnade sig framtiden med behovet att planera för framtida sådd och oro för att skörden skulle utebli på grund av vädrets makter. Den andra brytpunkten var när vi blev moderna människor, dels för att vi började betrakta vår omgivning med en naturvetenskaplig blick och bygga maskiner, dels för att vi började betrakta oss själva som individer med valmöjligheter och förmågan att lyckas eller misslyckas med våra planer. Moderniteten börjar någon gång på 1600-talet och världen har sedan dess blivit alltmer tömd på inneboende mening, samtidigt som den enskilda individen ställts inför uppdraget att fylla den med en sådan igen när inte bara religionen utan också de politiska ideologierna drabbats av förtroendekriser.

Snarare än att leverera ännu en stridsskrift mot nyliberalismen, vilket skulle passa väl in i författarens tidigare kritik av lönearbetets slaveri, har Paulsen tagit fasta på hur en mekanistisk syn på världen ger upphov till oro i kraft av en oändlig mängd av möjliga och beräkningsbara utfall när vi handlar (eller låter något ske, vilket i sig kan betraktas som en handling). I den avförtrollade världen är allting möjligt och det är därför omöjligt att förutse och förhindra alla katastrofala utfall. I ett försök att besvärja och kontrollera framtiden kan människor i sådana situationer utveckla tvångsbeteenden, som att kontrollera att de stängt av spisen och låst dörren inte bara en eller tio utan 100 gånger, eller tvätta händerna tills de blöder för att bli kvitt all möjlig smuts. Naturligtvis hjälper det inte eftersom oron över framtiden kompletteras med en oro över om man verkligen minns rätt när man väl lämnat spisen, lägenheten eller tvättfatet. Hur var det, vred jag verkligen om nyckeln i låset den sista gången?

Påfallande mycket i Paulsens bok handlar om tankar och beteenden som brukar klassificeras som tvångssyndrom (OCD), vilket är litet märkligt med tanke på att det snarare är den generaliserade ångesten (GAD och panikångest samt ångest kopplat till depression och utmattningssyndrom) som har ökat under 2000-talet, medan tvångssyndromen ligger stadigt runt ungefär två procent. Jag vet inte om det här beror på hur han valt ut sina intervjupersoner – ingen information om det finns i boken – men tycker ändå att det är litet anmärkningsvärt med tanke på ämnet oro. Kanske är Paulsens budskap att tvångs- och ångestdiagnoser är delar av samma dagdrömmerimissbruk även om de hamnat i olika kapitel i psykiatrins manualer och det kan det ligga något i. Tvångstankar är vanliga och de ingår också i andra psykiatriska diagnoser där de inte är kopplade till handikappande tvångsritualer, som är fallet för den som drabbas av tvångssyndrom.

Som av en tillfällighet är Christian Rück specialist på just tvångssyndrom, men det han skriver om i sin bok är huvudsakligen andra diagnoser, som till skillnad från tvångssyndromen ökat mer markant under 2000-talet: utmattningssyndrom, depression, generaliserad ångest, ADHD och autism. Författaren skildrar från den praktiserande psykiaterns och den medicinska forskarens horisont hur ökningen har gått till och ger detaljerade referenser. Och han levererar precis som Paulsen en kritik av den medicinska diagnostiseringen av vår oro och nedstämdhet. Hälften av alla sjukskrivningar sker numera på grundval av en psykiatrisk diagnos; det var inte mer än en femtedel för bara tjugo år sedan. Mer än en miljon svenskar äter i dag antidepressiva mediciner, som skrivs ut inte bara för depression utan också för olika typer av ångest. Sömnmedel är snart på var mans och kvinnas nattduksbord och uppemot hälften av oss kan räkna med att någon gång i livet få en psykiatrisk diagnos. Vi befinner oss i en medikaliseringsprocess som inte bara beror på en ökad stress i arbetslivet och skärmmissbruk, utan också på att vi i allt högre grad söker oss till hälso- och sjukvården, i brist på andra alternativ, när våra livsplaner och självbilder fallerar.

En särskild känga riktar Rück mot det relativt nyligen etablerade begreppet ”psykisk ohälsa”, som på ett luddigt sätt antyder att alla former av psykiska obehag och problem skulle vara ett ärende för psykiatrin. I själva verket mår vi inte psykiskt sämre än någonsin, det kan man till exempel se genom den enkät med detaljerade frågor som Folkhälsomyndigheten skickat ut till tiotusen slumpvis utvalda personer vartannat år sedan 2004, där oron och stressen är tämligen oförändrad över tid (med undantag för tonårsflickor och yngre kvinnor hos vilka de har ökat). Under samma tidsrymd har alltså antalet ställda diagnoser och även behandlingar ökat kraftigt, till synes utan resultat.

Frågeformulär och enkätundersökningar som används för att fastställa hur vi mår över en längre tidsperiod är en komplicerad historia. Att ställandet av psykiatriska diagnoser inte bara är kopplat till hur många och svåra symptom en person har, utan också till vilka diagnoser som är på modet och vilket utfall de ger i sjukskrivningshänseende och för att få särskild resurs i skolan är dock närmast ovedersägligt. Rück kritiserar den explosionsartade ökningen av diagnosen utmattningssyndrom genom att visa hur kriterierna är otydliga och inte har tillräckligt forskningsstöd. Framför allt pekar han på hur de olika behandlingar, som olika rehabiliteringsenheter just nu täljer guld med, som regel är otillräckligt utvärderade: vi vet inte om de hjälper och ändå betalar vi för dem med gemensamma skattemedel.

Rück är inte ute efter att ifrågasätta att majoriteten av dem som får diagnosen utmattningssyndrom verkligen är sjuka och behöver hjälp, det han kritiserar är den diagnostiska form för illamåendet som har fått epidemisk spridning. Psykiatriska diagnoser smittar, men det är inte några virus utan ett kluster av idéer kring stress och utbrändhet i det moderna arbetslivet som fått fäste i våra sinnen och spridit sig i kulturen. Både läkare och patienter bidrar till smittan genom att se, känna, tänka och tala i termer av utmattningssyndrom, en diagnos som får fånga upp många olika former av oro, nedstämdhet, förvirring, trötthet och själslig smärta i vår samtid. Att det med en sådan diagnos går att sjukskriva i sex månader på heltid, vilket är mycket svårare om läkaren i stället ställer andra diagnoser, bidrar säkert till populariteten.

Innan diagnosen autism blev känd 1989 genom filmen Rain Man, med Dustin Hoffman och Tom Cruise i huvudrollerna, var det nästan ingen som led av den, bara en halv promille av alla barn och tonåringar. Genom filmen och nyvaknad forskning vidtog nu en närmast lavinartad ökning av neuropsykiatriska diagnoser, inte bara autismspektrum (tidigare använde man också beteckningen Aspergers syndrom) utan också ADHD (som i början hette DAMP i Sverige) gick från en halv eller ett par promille till uppemot tre respektive sex procent av alla barn och tonåringar i Sverige. Hur är sådana snabba ökningar i sjuklighet möjliga? Delvis handlar det om tidigare underrapportering av symptom och att de neuropsykiatriska diagnoserna ”stulit” patienter från andra diagnoser, som exempelvis personlighetsstörningar. I takt med att ADHD har blivit populärt så har också det som tidigare kallades ”borderline” (emotionellt instabilt personlighetssyndrom) blivit väldigt impopulärt. Det går mode i psykiatriska diagnoser och hur mycket eller litet stigma som förknippas med diagnosen spelar stor roll för om den kommer att ställas eller inte. Ingen vill ha en personlighetsstörning, men (högfungerande) autism och ADHD kan vara mer attraktiva diagnoser för personer som söker efter sin identitet, särskilt med goda förebilder som Greta Thunberg i bakgrunden. Att det går att få ökad hjälp och resurser i skolan om diagnos ställs spelar också in. Som Rück skriver slukas nu alltmer av vårdens resurser av att utreda möjliga neuropsykiatriska diagnoser, trots att det som regel inte spelar så stor roll om ett barn eller en ungdom har diagnos eller inte utifrån behandlingsmöjligheterna (med undantag för centralstimulerande medel för svårare former av ADHD).

Rücks bok är rak, vederhäftig och provokativ men han vågar sig inte ut på de kulturella djup som Paulsen trålar på jakt efter den moderna orons ursprung och innebörd. Vid sidan om de historiska utflykterna redovisar Paulsen också jämförelser mellan Europa, Nordamerika och andra delar av världen, som visar att andra kulturer och livssituationer kan ge upphov till betydligt mindre ångest och depression även om fattigdomen är mycket större. På sätt och vis har sådana siffror dubbel signifikans: att vara fattig är i sig en orsak till oro, men kulturen kan erbjuda mönster som antingen gör denna oro uthärdlig eller i vissa fall till och med önskvärd: att ha uthärdat lidande har i Japan länge setts som ett tecken på en förnäm karaktär. Dessutom tål det att betänka att våra nya psykiatriska diagnoser i hög grad faktiskt är välfärdssjukdomar. Du måste få en paus från det ständiga jagandet efter mat för dagen och tak över huvudet för dig själv och dina barn för att lösgöra tid till de tankespiraler av oro som Paulsen ser som själva roten till västerlandets onda.

Då tror jag mer på Rücks enkla råd för att få bukt med oron för oss som inte har någon riktig psykiatrisk diagnos, nämligen: se inte ditt lidande som oacceptabelt, stressa lagom, följ inte dina drömmar och tro inte att du är perfekt precis som du är.

En stor behållning med Paulsens bok är också hur han med en fenomenologisk nyfikenhet och envishet följer sina intervjupersoners erfarenheter av oro på djupet och på så vis lyckas påvisa mönstren i eländet. En tankefigur som han återkommer till, som ursprungligen kommer från Tolstoj, är att det inte går att låta bli att tänka på en isbjörn när du väl fått uppgiften att göra det (pröva så får du se). På samma sätt är det omöjligt att sluta oroa sig av ren tankekraft trots att föremålen för oron – i alla fall i de psykiatriska fallen – är irrationella. Paulsen tar fasta på att den moderna oron inte så mycket handlar om vad vi gjort som vilka vi är. Det gör den svårare att avfärda. Hur kan man exempelvis övertyga sig själv om att man inte är pedofil? Är inte redan det faktum att frågan kommer upp ett indicium på att så är fallet?

En annan sak som jag uppskattar i Paulsen bok är hans skoningslösa uppgörelse med de flesta former av psykoterapi, inte bara genom att plocka upp negativa erfarenheter av terapi från sina intervjuer utan också genom att skärskåda vetenskapliga utvärderingar och ta upp klassiska fall ur bland annat psykoanalysens historia. Berättelsen om hur Freud förstörde livet för den amerikanske analytikern Horace Frink, genom att slå fast att han var latent homosexuell och behövde skilja sig från sin hustru och gifta sig med sin unga kvinnliga patient, förtjänar att bli en klassiker. Frink lydde råden och naturligtvis slogs hans liv i spillror (utan att någon homosexualitet verkar ha varit inblandad).

Över huvud taget beundrar jag Paulsen för att han är beredd att ta risker när han tänker (och lever antar jag).

Över huvud taget beundrar jag Paulsen för att han är beredd att ta risker när han tänker (och lever antar jag). Var inte rädd, följ din instinkt och försök ändra inte bara ditt eget liv utan hela världen till det bättre, är hans recept på hur vi kan komma bort från den överdrivna fixeringen vid risk i vår samtid. Att han sedan fäster större tilltro till hallucinogena droger och politisk organisering som en bot för ångesten än vad jag finner befogat och har en tendens att falla in i antipsykiatriska banor som luktar tidigt 1970-tal må vara honom förlåtet.

Då tror jag mer på Rücks enkla råd för att få bukt med oron för oss som inte har någon riktig psykiatrisk diagnos, nämligen: se inte ditt lidande som oacceptabelt, stressa lagom, följ inte dina drömmar och tro inte att du är perfekt precis som du är. Så lätt att säga, men svårt att göra för alla oss som oroar oss och inte tycker att vi duger. Vad som behövs är förmodligen varken mera läkemedel eller psykoterapi, utan olika former av tröst och social tillhörighet för dem som låter tankarna vandra. Frågan är om sådant står att finna i och genom böcker.