3/2015

Alarmistiska rapporter hävdar att ångesten har ökat dramatiskt och att vi inte är anpassade till det moderna samhället. Den amerikanske journalisten Scott Stossel nyanserar i sin initierade och underhållande bok sådana påståenden. I detta fall kom behandlingen före sjukdomen. Upptäckten av ångestdämpande psykofarmaka banade väg för ångestdiagnosen. Stossel visar genom sitt historiska perspektiv att ångest inte alls är något nytt. Det som förändrats är hur vi förstår och hanterar detta mänskliga fenomen.

Den patient som Sigmund Freud huvudsakligen ägnade sitt intresse, hävdade han i ett brev 1897, var han själv. Att ta det egna lidandet till utgångspunkt för vidare undersökningar gjorde redan 1600-talstänkaren Robert Burton, vars ”melankoliserande” resulterade i den trettonhundra sidor långa avhandlingen The Anatomy of Melancholy, och filosofen Søren Kierkegaard, som var en av de första att på ett systematiskt sätt utveckla ”begreppet ångest”. Den amerikanske journalisten Scott Stossel, verksam på tidskriften The Atlantic, sällar sig nu till skaran med en djupdykning i ångestens gåta.

”Jag har en olycklig benägenhet att inte fungera normalt i avgörande situationer.” Boken inleds med en självutlämnande beskrivning av författarens ångestladdade vigsel och hur han inför kyrkans församling håller på att tappa fattningen. Skildringen är fängslande och full av träffande iakttagelser av ångestens självförstärkande mekanismer: uppmärksamheten på den egna svettningen, inbillningen att de andra tänker att han kommer svimma eller dö, oförmågan att vara närvarande i stunden och panikkänslan i att bara vilja därifrån.

My Age of Anxiety, som originalets titel lyder, är på ett sätt en mer rättvisande titel än Generation ångest. Bokens utgångspunkt är Stossels egna livslånga kamp mot ångest, och när han tecknar ångestens genealogi är den – snarare än ett generationsproblem – ett lidande som finns långt tillbaka i de egna släktleden och i vår gemensamma historia. Författaren visar förvisso, med en stor mängd statistik över diagnostik och förskrivning av läkemedel, att ångestlidandet verkar ha ökat dramatiskt de senaste decennierna. Nästan en av sju amerikaner lider av något slags ångeststörning, 25 procent förväntas drabbas under sin livstid och antalet som tar antidepressiva läkemedel överstiger nu fyrtio miljoner (för svenskar rör det sig om en halv miljon). Är det så att vår samtid är särskilt ångestskapande, att det moderna livet kännetecknas av svårhanterlig osäkerhet och instabilitet? Och är kanske våra rädslor och ångestreaktioner arkaiska responser, rester från en förhistorisk tid då det var en överlevnadsfördel att vara ängslig och på sin vakt?

Det är en populär och övertygande hypotes att vår biologi inte är anpassad för livet i det moderna samhället – med snabba förändringar, konkurrens och risk att förlora status, ställning och pengar. Vårt rädslosystem, som utvecklats under tider av konkreta och snabbt övergående hot, utsätts nu för en mängd ständigt närvarande, om än mindre livshotande, faror. Denna tanke fördes fram av psykologen och filosofen William James redan på 1880-talet. Stossel lyfter som exempel fram hur jägar-samlarstammar, som varit den vanliga livsformen under större delen av mänsklighetens historia, var förvånansvärt ohierarkiska och troligen mindre stressframkallande. Även när samhället från medeltiden blev mycket stratifierat, var det en statisk och förutsägbar ojämlikhet, till skillnad från den både starka stratifiering och stora rörlighet som präglar moderniteten, där löftet om att stiga går hand i hand med risken att falla. Som en illustration ökade försäljningen av antidepressiv och ångestdämpande medicin med 9 procent (sömnmedicin med 11 procent) efter finanskraschen i USA 2008.

När de första ångestdämpande medicinerna lanserades på 60-talet användes också samhällsförändringar som försäljningsargument. Det kunde heta i reklamen att läkemedlet hjälpte mot ”direktörsmage” eller ”hemmafrunerver”. Librium, det första bensodiazepinpreparatet, salufördes med dessa ord:

Det har gått tio år sedan Librium blev tillgängligt. Tio ångestfyllda år av missnöje och demonstrationer, Kuba och Vietnam, mord och devalvering, Biafra och Tjeckoslovakien. Tio turbulenta år under vilka ett världsklimat av ångest och aggressioner har gett Librium – med dess speciella lugnande inverkan och dess anmärkningsvärda säkerhetsmarginaler – en unik och fortsatt växande roll när det gäller att hjälpa mänskligheten att möta utmaningarna i en föränderlig värld.

En sådan reklam är intressant nog otänkbar i dag, när medicinering av psykiskt lidande rättfärdigas genom föreställningen att det är en biologisk defekt i individen som ska korrigeras, snarare än ett lidande som beror på samhället eller kulturen.

Men Stossel nyanserar de alarmistiska rapporterna om dagens ångestplågade generation och medger att i stort sett varje epok från åtminstone 1700-talet har ansett samtiden som särskilt neurotisk och ängslig. Det som förändrats är snarare hur vi förstår och hanterar ångest i vår tid, och där visar författaren på ett övertygande sätt hur den nya psykofarmakologin spelat en avgörande roll för att både bredda och medikalisera begreppet. I takt med att nya och mer effektiva ångestdämpande läkemedel har tagits fram, har antalet diagnosticerade fall av ångestsjukdomar skjutit i höjden. När paniksyndrom skiljdes ut från vanlig ångest berodde det på att ett nytt läkemedel – imipramin – visade sig fungera mot just detta tillstånd. Alltså drogs slutsatsen att panikångest måste existera som avgränsad diagnos. Och när ett SSRI-preparat godkändes för behandling av social ångeststörning ökade antalet personer med diagnosen från 0 till mellan 10 och 20 miljoner i USA på tjugo år. Ångest som klinisk diagnos har, från att inte existera för trettio år sedan, blivit en av de allra vanligaste i västvärlden, och ångestdämpande medicin bland världens mest förskrivna och sålda läkemedel.

På så sätt kan man, som Stossel, hävda att behandlingen kom före sjukdomen – det var upptäckten av ångestdämpande läkemedel som banade väg för ångest som diagnos. Men detta betyder naturligtvis inte att ångest som existentiellt och psykologiskt fenomen är någonting nytt. Genom att läsa sig genom tusentals år och hundratusentals sidor av text, från Homeros och Spinoza till Charlotte Brontë och Rollo May, visar Stossel hur ångest beskrivits, upplevts och tolkats under historien: som ett existentiellt villkor, frihetens följeslagare, melankolins sällskapsdam eller en förlust av självkänslan. Robert Burton föregriper i The Anatomy of Melancholy dagens beteendeterapeuter då han menar att bästa boten mot melankoli är sysselsättning och acceptans, och hans beskrivning av hur ångest och depression växelverkar – där ångesten förhåller sig till sorgen som ”en syster, fidus Achates (trogen väpnare), och ständig följeslagare, hjälpreda och främsta kraft vid frambringandet av denna åkomma; lika mycket orsak som symptom” – känns mer träffsäker än dagens diagnoskriterier från DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders). Inte heller är frågan om orsaken till ångest bör sökas i kroppen eller psyket ny. Hippokrates teori om en obalans mellan kroppens vätskor har i vår tid ersatts av farmakologers försök att hitta svaret i hjärnans signalsubstanser. Och dagens kognitiva terapeuter är inte först med att peka på tankarnas betydelse – redan Epiktetos menade att det inte är det som händer utan våra åsikter om det som händer som orsakar oro.

Ångestens väg genom medicinhistorien är präglad av tillfälligheter och slumpmässiga upptäckter, vilket visar godtyckligheten i vilka diagnoser som finns, gränserna mellan dem och mellan ”vanlig” och ”klinisk” ångest. Stossel pekar på hur förespråkare och kritiker av läkemedel utgår från två skilda idétraditioner: å ena sidan en asketisk puritanism som utmärks av luthersk pliktkänsla, självförnekelse och skepsis mot läkemedel; å andra sidan en, särskilt i yngre generationer, allt starkare tro på att varje individ har rätt till lycka och självförverkligande, och att ångest och nedstämdhet därmed bör elimineras. Kritiker av en lättvindig medicinering varnar för farmakologisk kapprustning och ”kosmetisk farmakologi”, där individer behöver optimera sina chanser till jobb genom att göra sig ”bättre än bra”. Medicineringens försvarare menar däremot att lidandet saknar mening och bör reduceras när det är möjligt, och beskriver läkemedelskritikerna som ”farmakologiska kalvinister”. Utöver detta hörs alltmer, efter flera uppmärksammade metastudier, ett ifrågasättande av om preparaten alls är verksamma eller om det är läkemedelsföretagens profithunger som driver förskrivningsivern.

Trots – och kanske delvis på grund av – författarens långvariga och omfattande bruk av olika psykofarmaka ställer han sig bakom mycket av kritiken mot läkemedelsindustrin och sätter dagens diskussion i ett välbehövligt historiskt perspektiv. Samtidigt, och av samma orsaker, bagatelliserar han inte det faktiska lidandet i ångest och det akuta behovet av lindring, vilket vissa läkemedelskritiker tenderar att göra. Det motsägelsefulla i att författaren för att kunna skriva om denna kritik behöver stärka sig med ett antal ångestdämpande substanser visar på komplexiteten i ämnet och gör inte kritiken mindre trovärdig. Att Stossel är journalist och inte fackman är dessutom en styrka för boken och gör den till något annat än en partsinlaga i den ofta polariserade debatten mellan förespråkare och kritiker av en medikaliserad psykiatri. Drivkraften är en genuin önskan att förstå och beskriva ångest som psykologiskt och samhälleligt fenomen, och inte minst att begripa och försonas med det egna lidandet.

Med det sagt hade ändå den drygt fyrahundrasidiga boken tjänat på en begränsning av antalet detaljerade ångestanekdoter, som tagits både från författarens eget liv och andra mer kända neurotikers. Stossel berättar om den ångest som skrivandet av boken skapar, en ängslan över att visa sig svag och blottad. I självutlämnandets tid är de privata utgjutelserna föga häpnadsväckande, men det finns en gräns för hur mycket de tillför och här önskar jag att Stossel lyssnat mer på sin ångest över att avslöja ”Alltför Mycket Information”.

Kanske är det intressant och trösterikt att Cicero led av social ångest eller att Darwin hade nervös mage eller att inte ens dagens idrottshjältar är skonade. Men när Stossel lyfter blicken från de individuella detaljerna och ställer frågan om ångest kan vara en förutsättning och drivkraft – för att prestera väl men också för att ta social hänsyn – blir det mer intressant. Ängsliga personer är, på gott och ont, bättre på att läsa av sin omgivning och har en obenägenhet att ta risker vilket kan vara en fördel. Sensibilitet går också ofta hand i hand med kreativitet och begåvning. Den framstående ångestforskaren David Barlow menar att utan ångest skulle inte mycket bli uträttat och att eliminera den vore ”lika dödligt för arten som kärnvapenkrig”. Själva boken utgör i sig en manifestation av ångest som drivkraft.

Likt i en ångestens bildningsroman letar Stossel således efter gåtans svar än hos historiens vise män och kvinnor, än i släktingars journaler och de egna generna. I ett kapitel tycks anknytningsteorin vara något på spåren och relationen till modern analyseras, för att i nästa kapitel avfärdas till förmån för genetiken. Olyckligtvis hamnar Stossel, trots de många nyanserade resonemangen och mängden källor, ofta i en något förenklad slutsats. Det blir en fråga om arv eller miljö, psyke eller kropp i sökandet efter ångestens orsaker. I bokens sista del letar författaren slutligen upp dr L, en psykiater och terapeut som behandlat honom under lång tid. Denne utbrister ”falsk dikotomi!” när Stossel för fram sin tes om att kroppen är överordnad själen och ger honom boken Descartes misstag av neurologen Antonio Damasio för att understryka sin poäng om det omöjliga i en dualistisk syn. På så vis slutar bildningsresan, som sig bör, i dialog snarare än slutsats, där dr L och dr W, terapeuten som varit en återkommande inre samtalspartner och något av en följeslagare i ångestens inferno, bidrar med nyanser och hopp om förändring.

I sin omfattande redogörelse för ångestens historiska, personliga och vetenskapliga manifestationer under decennier och sekler ger Scott Stossel en nyanserad och initierad inblick i ångest som begrepp och levd erfarenhet. Boken är av intresse för de flesta som av privata eller professionella anledningar kommer i kontakt med detta allmänmänskliga fenomen och är en rik och underhållande källa för den idé- och medicinhistoriskt intresserade.

Hanna Bornäs är leg. psykolog, verksam i Lillehammer.