Föregående

nummer

Söndag 20 augusti 2017

3/2013

Tema: Resultaten inom skolan har sjunkit och det har också försäljningen av läromedel. Finns det kanske ett samband?
Filosofi & psykologi
Malin Hildebrand Karlén
Vansinnets diagnoser
Om klassiska och möjliga perspektiv inom svensk psykiatri
Carlsson | 247 s | Isbn 9789173315678
Recensent: Patrik Möller
I psykiatrins historia är bara de tvära kasten konstanta

Genom att jämföra psykiatriska diagnoser från 1830-talet med manualen DSM i dess 80-talsversion vill Malin Hildebrand Karlén belysa vilka beteenden som är stabila och vilka som är tidsbundna. Tyvärr blir hennes försök till förtydligande snarast mystifierande.

Psykiatriska diagnoser är ett hett ämne. Morgontidningarna berättar att sjukskrivningarna ökar igen efter några års nedgång och att den psykiska ohälsan är en allt vanligare orsak till sjukfrånvaro. På knappt tio år har enligt Försäkringskassan andelen sjukskrivna med psykiska diagnoser ökat från 29 till 37 procent.

Samtidigt är det stora saker på gång i den psykiatriska världen. I maj i år  2013 utkommer det internationella diagnostiska rättesnöret, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, i en ny omarbetad version, kallad DSM-5. Publikationen är emotsedd sedan flera år och det återstår att se om den motsvarar förväntningarna. Den kommer på sikt ha en inverkan även på det svenska ohälsotalet. Den psykiatriska diagnostiken är i dag så integrerad med vårt sjukförsäkringssystem att manualer och klassificeringar som DSM och den närbesläktade ICD får stor betydelse för vad som till slut räknas som psykisk ohälsa. När Försäkringskassan rapporterar antalet sjukskrivna med psykiska diagnoser speglar detta inte bara det psykiska lidandet i landet, utan också vilka former lidandet kan anta för att ge rätt till sjukskrivning. Och dessa former förändras i takt med varje ny manual.

Psykiatrins sätt att beskriva och benämna psykiskt lidande och avvikande beteende har varit föremål för diskussion genom hela dess historia. Ändå spelar det historiska perspektivet sällan någon framträdande roll när dagens diagnosmanualer revideras. I Vansinnets diagnoser – Om klassiska och möjliga perspektiv inom svensk psykiatri vill Malin Hildebrand Karlén ändra på detta. Genom att jämföra vad som med hjälp av yxa och skohorn kan kallas för Sveriges första ­diagnossystem, läkaren Georg Engströms kliniska beskrivningar vid Vadstena hospital på 1830-talet, med den utgåva av DSM som presenterades på 1980-talet, DSM-III, vill hon försöka ringa in ”vansinnets natur”. Vilka vansinniga beteenden är stabila och vilka är tidsbundna under de 150 år som undersökningen behandlar?

Siktet är emellertid inställt på samtiden. Karlén vill ge psykiatrin diagnostiska alternativ till den symptomfokusering och kategorisering som dominerar DSM-systemet. Inspirerad av filosofen och psykiatern Karl Jaspers föreslår hon ett pluralistiskt perspektiv, en tillämpad kombination av interaktionistiska, psykodynamiska och biomedicinska angreppssätt som skall ge möjlighet att både förklara och förstå, och förstås hjälpa den unika patienten.

Är det något som är konstant i psykiatrins historia är det just föränderligheten och de tvära kasten mellan olika perspektiv. Lika genomgående är egentligen bara tendensen att hårdnackat hålla fast vid det just för tillfället rådande perspektivet. Att då ansluta sig till Karl Jaspers kan vara en klok idé. Hans existentialistiska uppvärdering av den enskilda människans lidande, liksom hans fenomenologiska ansats att närma sig patienten så teorilöst som möjligt och först därefter applicera de metoder som krävs i det individuella fallet har behållit sin aktualitet, trots att den första utgåvan av hans Allgemeine Psychopathologie kom ut redan 1913.

En fråga man kan ställa utifrån Jaspers är naturligtvis om det alls är möjligt att sätta sina teoretiska utgångspunkter inom parentes. Men antydningsvis har Karlén en lösning även på det problemet, om än något outvecklat. I Jaspers efterföljd påpekar hon att en läkekonst som ägnar sig åt människans psyke och hennes relationer till andra såväl som till sig själv, naturligtvis inte enbart kan vara en naturvetenskap, utan också en humanvetenskap. Och kanske kan den humanistiska självreflektionen hjälpa psykiatern eller psykologen att, om inte fullständigt reducera så i vart fall reflektera över de förutfattade meningar som hon bär med sig in i en situation. Så tolkar jag i alla fall uttalandet i bokens avslutning, att ”[v]i måste stå för våra egna tidsbundna fördomar och stereotyper och försöka neutralisera dem medan vi så gott vi kan bistår den hjälpsökande personen”.

Karlén är doktorand i psykologi i Göteborg och har vid sidan av sin psykologutbildning även en examen i idéhistoria och vetenskapsteori. Hon betonar i sin bok att det är viktigt att lära av ”historiens idéskiftningar”, och det är ju lätt att sympatisera med. Det finns också i hanteringen av det historiska och idémässiga stoffet en hel del goda ansatser, men tyvärr slutar de ofta i förbryllande slutsatser.

Boken kretsar i hög grad kring den jämförelse Karlén gör mellan sina två historiska exempel, 1830-talets och 1980-talets diagnoser. Båda dessa fall är mycket intressanta var för sig. Georg Engström var Sveriges förste heltidsanställde ­sinnessjukhusläkare. Han var verksam under en period då sinnessjukvården på allvar började organiseras och centraliseras i landet. Någon vetenskaplig psykiatri var det inte tal om vid den här tiden. Först på 1860-talet blev psykiatri ett obligatoriskt inslag i läkarutbildningen. År 1861 inrättades den första professuren och 1863 kom den första vetenskapliga avhandlingen i ämnet, som intressant nog handlar om just sinnessjukdomarnas sortering och indelning. Tillgången till inhemsk litteratur var emellertid starkt begränsad när Georg Engström axlade ansvaret för Vadstena hospital 1826. Han fick förlita sig på gamla traditioner, utländska böcker och egna erfarenheter i sin strävan att leva upp till kravet att återställa de intagna ”till förnuft och hälsa”.

DSM-III representerar ett skifte inom den moderna diagnostiken. De två föregångarna, DSM-I från 1952 och DSM-II från 1968, präglades av den dynamiska psykiatrins tankegångar, det vill säga en psykiatri som ytterst är influerad av Freud och psykoanalysen – visserligen i en domesticerad eller ”pastöriserad” form, för att citera Johan Cullberg – men ändå en psykiatri som på något sätt förhåller sig till omedvetna psykiska processer. En effekt av ett sådant synsätt är att diagnoser ställs utifrån beteendens underliggande kausala mekanismer och att man fäster mindre vikt vid symptomen, eftersom dessa betraktas som kulturellt betingade symboler.

Med DSM-III från 1980 är hela sättet att tänka förändrat. Utgivaren, det amerikanska psykiaterförbundet (APA), anlägger nu ett somatiskt, biomedicinskt perspektiv. Som en följd av detta utgår klassificeringen i stället från just symptomen och man lägger mindre eller ingen vikt vid orsaker. Ambitionen är att bli kvitt kulturella skillnader och skapa ett slags universella diagnoser som är mer natur­vetenskapligt underbyggda och tillförlitliga. Karlén kallar med rätta detta för ett paradigmskifte, även om ordet revolution kanske hade varit att föredra. När det gäller de svenska förhållandena talar hon däremot om en paradigmetablering, vilket också framstår som en riktig analys. DSM-III var den första av manualerna som översattes till svenska och på allvar intresserade den svenska psykiaterkåren, och det är kännetecknande för en psykiatri som aldrig varit särskilt intresserad av Freud och hans idéer.

Det är vid jämförelsen mellan dessa historiska situationer som problemen uppstår. När det gäller Engström och förhållandena vid Vadstena hospital har Karlén inte själv undersökt empirin. Hon utgår helt och hållet från Roger Qvarsells välbekanta avhandling Ordning och behandling från 1982. Det behöver inte vara något problem. Qvarsells bok är utmärkt och omfattande, men Karléns tillvägagångssätt får en del märkliga konsekvenser. Hon talar så mycket om ”Engströms diagnossystem” från 1832 att man lätt får intrycket att det fanns ett väl utarbetat, strukturerat och i någon mån beständigt klassifikationssystem. I själva verket utgörs detta ”system” av de sammanställningar som Roger Qvarsell gjort efter sina uttolkningar av Engströms journaler, samt av en summarisk översikt presenterad för Svenska läkarsällskapet 1832. Qvarsell betonar själv att hans beskrivning av Engströms sjukdomsuppfattning är en ”tolkning” och att Engström aldrig formulerade något entydigt klassifikationssystem. Man frågar sig också varför just 1832 har fått en så stor betydelse för Karlén, när redan en tabellarisk uppställning från året därpå gör en delvis annorlunda indelning av sinnessjukdomarna.

Det passar naturligtvis Karléns syften att presentera ett enhetligt system för att kunna jämföra det med DSM-III. Visst får man tänja lite på terminologin för att möjliggöra historiska jämförelser, men Karléns beskrivning ger ett felaktigt intryck av hur välorganiserad kunskapen var vid Engströms tid. Hans kliniska beskrivningar var sökande och utforskande och de beteckningar han satte på sjukdomstillstånden i hög grad preliminära. Att gång efter annan kalla dessa för ett diagnossystem antyder att det fanns ett helt annat kunskapsanspråk. Och detta får konsekvenser för Engström som ett jämförelseobjekt med det betydligt mer anspråksfulla DSM.

En oförutsedd konsekvens av Karléns jämförelse är det intryck den ger av de historiska sambanden inom psykiatrin. När ingenting sägs om de 150 år som sträcker sig mellan Engström och DSM-III får man lätt intrycket att sambanden är linjära, för att inte säga kausala. Antagligen i syfte att motverka detta vill Karlén skildra de stora skiftningarna inom synen på vansinnet genom tiderna. Hon använder sig då gärna av breda idéhistoriska generaliseringar som hon menar skall underlätta förståelsen för olika perspektiv inom psykiatrin. Karlén skildrar skiftningarna inom disciplinen som en ”dragkamp” mellan å ena sidan ett somatiskt, biologiskt eller fysiologiskt perspektiv, och å den andra ett i vid mening psykologiskt perspektiv. Det är en indelning som äger sin historiska riktighet och som är viktig att framhålla. Denna pendelrörelse är märkbar sedan psykiatrins gryning i slutet av 1700-talet och den har behållit sin aktualitet in i våra dagar, om man håller i åtanke att även begreppen har ändrat innebörd. Så långt är allt gott och väl och i linje med ­etablerad forskning.

Karlén kopplar vidare dessa två perspektiv till varsin antik föregångsman, Hippokrates för det somatiska perspektivet och Platon för det psykologiska. Idén har hon hämtat från Qvarsells presentation av några av de idétraditioner som påverkat vår syn på vansinne och oförnuft. ­Problemen uppstår när dessa vaga och flertusenåriga idétraditioner blir till identifierbara ”skolor” och när konflikter mellan dessa moderna riktningar görs till motsättningar mellan de antika tänkarna. Än mer problematiskt blir det när Karlén kopplar andra polära teoretiska resonemang till de ursprungliga perspektiven. Då uppstår det märkligheter som att Diltheys distinktion förklara/förstå skulle ha sina rötter i en konflikt mellan Hippokrates och Platon, eller att DSM skulle domineras av ett hippokratiskt perspektiv, eller att dagens psykologer tillämpar ett platonskt tänkande.

Den viktiga indelning som Karlén gör av psykiatrins huvudströmningar kompliceras ytterligare när hon gör Emil ­Kraepelin och Sigmund Freud till Hippokrates respektive Platons arvtagare och därmed portalfigurer för var sin inriktning. Därigenom ogiltigförklarar hon svängningarna under psykiatrihistoriens första hundra år, som är minst lika tydliga och som bättre hade kunnat belysa omständigheterna runt Engström. Exempelvis har vi den bekanta konflikten mellan de så kallade somatikerna och psykikerna under 1800-talets första hälft. En utläggning om dessa riktningar hade avsevärt nyanserat uppfattningen om vad huvudströmningarna kan innebära. Vidare har vi den mycket inflytelserike Wilhelm Griesinger, som på 1860-talet drev tesen att sinnessjukdom är hjärnsjukdom. I relation till de hjärnanatomiskt inriktade psykiatrer som verkade i hans efterföljd framstår Kraepelin som en mild och psykologiskt inriktad somatiker, som med sitt kliniska intresse fick psykiatrin att ändra fokus från laboratoriet tillbaka till sjukbädden. Och Freud; det har påpekats förr att den ”freudocentrism” som vill betona Wienläkarens inflytande för psykiatrin är av senare datum och då främst speglar amerikanska förhållanden. Under 1900-talets inledande decennier var det andra psykologer som väckte mest uppmärksamhet. Och när det gäller svenska förhållanden var det först på 1970-talet som det psykodynamiska perspektivet fick något inflytande över psykiatrin.

Sammantaget blir resultatet att Karléns försök att göra förenklade samband och att samla den splittrade idéhistorien i breda, konträra fält inte underlättar förståelse, de mystifierar. Genom att bortse från en mängd viktiga influenser, och inte minst de radikalt förändrade kontexterna, blir perspektiven så renodlade att de riskerar att antingen peka i en orimlig riktning eller att inte säga någonting alls.

Trots allt säger Karlén mycket i sin bok och en del reflektioner är mycket värdefulla. Observationen att det gamla moraliska omdömet ”omåttlighet” visserligen omformulerats men inte förlorat sin moraliska laddning i det moderna begreppet ”bristande impulskontroll”, är klockren. Det är överhuvud ett viktigt ämne Karlén har tagit sig an. Det behövs historisk belysning för att vi skall kunna ta ställning till de psykiatriska diagnosernas anspråk att säga något väsentligt om det psykiska lidandet. För att våra ståndpunkter skall ha tyngd och trovärdighet krävs emellertid att det historiska ljuset ges en brännpunkt.

Patrik Möller är doktorand i idé och lärdomshistoria vid Göteborgs universitet.

– Publ. i Respons 3/2013

FÖLJANDE

nummer

DET ÄR DUMT ATT VETA FÖR LITE

I Respons behandlas all viktig facklitteratur på svenska inom humaniora och samhällsvetenskap av recensenter med specialkunskaper i ämnet. I en tid då den fördjupande diskussionen av facklitteraturen tappar mark i offentligheten vill Respons visa hur viktig recensionen är för kunskapsspridningen, kulturen och den allmänna opinionen. Chefredaktör för Respons är Kay Glans.

”Respons behövs” Kaj Schueler, SvD
”… den utmärkta tidskriften Respons” Björn Wiman, DN Kultur
”Recensionerna överträffar vida de som vanligtvis går att läsa i dagstidningarna.” Aftonbladet