Ingen brist på uppmärksamhet på ekonomiska motiv till överdiagnostisering

Katarina Bjärvalls bok kretsar kring frågan om ADHD betecknar ett individuellt problem eller är ett svar på förändringar i samhället. Hon vill undvika en polemisk position, men efterhand blir kritiken mot överdiagnostisering och ett allt hetsigare samhällsklimat allt tydligare. Ett av hennes viktigaste bidrag är att visa att behandlingen i form av medicin fanns före diagnosen och att ekonomiska motiv driver på diagnostiseringen. Kliniker och experter och läkemedelsindustrin står alltför nära varandra, oberoende experter förekommer knappt. Bjärvalls framställning hade dock tjänat på ett konsekvent konstruktivistiskt perspektiv, som gör det möjligt att se diagnoser som sin tids tillsvidarelösningar.

Hur ofta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta igång med en uppgift som kräver mycket tankemöda? Hur ofta händer det att du sitter och plockar med något eller skruvar på dig och rör händer eller fötter, när du är tvungen att sitta stilla en längre stund?

Gå in på valfritt universitet och ställ den första frågan till studenter, eller deras lärare. Fråga någon med tillräckligt tankeintensivt arbete och något så när fria ramar. Räkna sedan på en buss hur många som sitter och pillar på sin telefon, på en föreläsning hur många som klottrar eller googlar eller kollar mejl. Frågorna är tagna från ett självskattningsformulär för vuxen-ADHD, som två av de sex primära symptomen. Vi återkommer till vad som krävs för att skickas på utredning.

Är ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) beteckningen på ett individuellt problem eller är det svaret på förändringar i samhället? Och om det är bådadera, var är det rimligt att dra gränsen mellan korrekt satta diagnoser och överdiagnostisering? Dessa frågor utgör navet för journalisten Katarina Bjärvalls efterforskningar i Störningen – ADHD, pillren och det stressade samhället. I den redogörs för hur svårigheter med uppmärksamhet och hyperaktivitet kommit att öka bland såväl barn som vuxna samt hur pillren kommer in i bilden.

Det har länge stormat kring problembarnet ADHD, och kanske ännu mer om den svenska varianten, storasyster DAMP. Numer är det inte många som minns att den första av de hyperaktiva bokstavsbarnen var MBD (minimal brain damage, senare -disorder). Eller att ADD, som fortfarande frodas, faktiskt är ett äldre syskon till ADHD. Kärt barn, och även de ibland mindre älskvärda, har många namn. Konsensus har ändå landat i namnfrågan och det är som sig bör i en diagnos historia. Först diagnosens barnsjukdomar, innan vi kommer överens om barnsjukdomens namn.

Bjärvall går noggrant igenom tillkomstberättelsen och de konflikter som rasat, beskrivningarna av symptomen och de första trevande försöken att hitta en medicin som fungerar. Hon är noggrann med att vara välavvägd i sina omdömen och att undvika en polemisk position, men ju längre boken framskrider desto tydligare formulerad blir kritiken mot överdiagnostiseringen och misstanken att den beror på ett allt hetsigare samhällsklimat. I sina skarpaste formuleringar påminner det om den kritik som förts fram från vänster alltsedan Frankfurtskolan mot de negativa psykiska konsekvenserna av konsumism och kapitalism. Det är en rättmätig kritik, eftersom en hög grad av politisk liberalism och individualism leder till problemformuleringar som utgår från enskilda individers ansvar och tillkortakommanden, snarare än att se till kollektiva och strukturella lösningar.

Fallet ADHD är en nästan perfekt illustration av de ekonomiska villkorens avgörande betydelse för psykiatrins utfall. En mängd aktörer, såväl politiker som läkare, läkemedelsbolag, föräldrar, lärare, privata utredningsföretag och andra, medverkar till att driva upp diagnostiken. ”Blir du lönsam, lilla diagnos?” är den allt underliggande frågan, och det rungande svaret är ”JA!”. ”Ja”, säger psykiatrichefen, eftersom en ADHD-utredning inbringar mer pengar än andra utredningar. De privata utredningsföretag som äter på psykiatrins långa köer nickar glatt instämmande. ”Ja”, säger rektorn som ser hur diagnoser underlättar tillskott av resurser i skolan. ”Halleluja!” ropar hela Big Pharma i kör, ”vi har en diagnos som är nästan oändligt flexibel och inkluderande och som kräver livslång dyr medicin.” ”Yes ma’am!” säger kalla kriget-amerikanen, som redan då insåg att för att slå Sovjet i den kunskapskrävande rymdteknologin och andra spjutspetsområden, hade USA inte råd med kids som föll ur skolan. Det sistnämnda är en intressant illustration av hur historiens och samhällets makro- och mikronivåer möts, och hur ett föremål på en plats – den sovjetiska satelliten Sputnik i rymden – indirekt påverkar annan materia: den neurokemiska sammansättningen i amerikanska barns hjärnor.

Anpassningen av barn till skolmiljön visar sig vara en drivande faktor bakom diagnosens framväxt i hela västvärlden, enligt Bjärvall. Hon visar hur just den allmänna skolplikten innebar nya utmaningar för att få även de stökiga och okoncentrerade barnen att passa in. När ingen annan väg än skolans var farbar, framträdde problembarnen tydligare och behovet att skilja ut och behandla uppstod. Kunskapssamhället kräver fokus och inte ostrukturerad hyperaktivitet. Författaren går så långt som att föreslå att medicinen kan fylla samma disciplinerande funktion som en gång skolaga gjorde.

Ett av Bjärvalls tydligaste bidrag är att visa medicinens centrala roll i alla nyanser och aspekter av diagnosen. Som vid andra psykiatriska diagnoser är det inte så tydligt att det är diagnosen som ger upphov till behandlingen, utan att det kan vara tvärtom eller en växelverkan. Idéhistoriskt kan ADHD vinna mark först när det finns en till synes verksam behandling. Eftersom en sådan diagnos är väldigt lönsam för tillverkarna av medicinen, tjänar de mycket på att lobba för att fler får den. Och i den kliniska praktiken är det lätt att favorisera relativt lättbehandlade och därför kostnadseffektiva tillstånd. Ibland är det till och med så att läkaren skriver ut medicin innan en utredning är klar. Funkar piller stämmer diagnosen, resonerar man. Samtidigt visar studier att ADHD-medicin, som oftast är centralstimulerande medel liknande amfetamin, leder till bättre inlärning och arbetsminne för alla, oavsett symptom.

Detta förhållande, där bland annat intresset att få folk att medicinera driver på diagnostiken, bekräftas till stor del av Bjärvalls efterforskningar. När hon börjar nysta och dra i ADHD-expertisens trådar finner hon idel trassliga ekonomiska band mellan läkemedelsföretag och forskare. Kliniker och experter i statliga utredningar uttalar sig till särskilda mediciners fördel samtidigt som de åtar sig betalda uppdrag från dessa läkemedelstillverkare. Något sådant som en oberoende expert verkar knappast förekomma, trots att detta, som Bjärvall påpekar, strider mot en rad lagar. Sedan tillkommer det faktum att den forskning som bedrivs kring mediciners effektivitet nästan alltid är finansierad av läkemedelsindustrin, som har ett intresse av att inte publicera studier med negativa eller obefintliga resultat. ”Objektiviteten tycker jag har gått alldeles för långt”, är det häpnadsväckande svar författaren får av den statliga utredaren med fingrarna nedsyltade i pillerburken, när hon frågar om inte statliga utredningar borde skötas av oberoende aktörer.

Kritik mot övermedicinering som försöker hantera både individ- och samhällsnivån innebär en svår balansgång. På ena sidan finns alla de som lider av sina svårigheter och verkligen behöver hjälp och deras föräldrar. För vissa innebär medicinen en enorm lättnad medan andra inte blir hjälpta eller lider av biverkningar. Det stora flertalet befinner sig någonstans däremellan. På den andra sidan finns alla de starka ekonomiska och politiska intressen som driver på för ökad diagnostik och förskrivning. Invändningarna mot de starka krafternas makt är inte alltid till hjälp för de enskilda, som tar den hjälp de blir erbjudna.

Genom de personliga berättelser om ADHD som de mer grävande och faktaspäckade kapitlen blandas upp med, lyckas Bjärvall väl med balansakten att se både den enskilda komplexiteten och den stora bilden. Hon lyfter fram alternativa förklaringar till varför svårigheter med koncentration och hyperaktivitet ökar så mycket, vilka delvis bekräftas av personer som själva fått diagnosen. Den allmänna tempohöjningen i samhället nämns och kraven på produktivitet, anpassning och inlärning. Svårigheter som tidigare kunde ses som normala, som att vara oorganiserad och inte ta tag i städningen, patologiseras i högre utsträckning. Samtidigt finns från tidig ålder ett överflöd av sinnesintryck att hantera, som ställer högre krav på att kunna sålla information och fokusera på en sak i taget. Bjärvall lyfter upp studier som visar på en koppling mellan så kallad ”skärmtid”, och ADHD-symptom. Sannolikt, menar forskarna, går sambandet åt båda håll: de som redan har symptom tenderar att söka sig till nätet och dataspelande, som ger lätta kickar och snabbt skiftande intryck. Samtidigt förstärker detta godis för hjärnan svårigheterna att fokusera på långsammare uppgifter, en sak i sänder. Jag funderar på om det inte även är så att splittringen har blivit en ny eftersträvad förmåga: att både kunna jobba, twittra, tindra och messa samtidigt. Att ständigt vara uppkopplad, att aldrig missa något, att vara anträffbar 24/7.

Det ställs högre krav på barn att driva egna projekt, organisera sitt arbete och ta ansvar för inlärningen. Detta missgynnar särskilt barn från mindre privilegierade miljöer, som är överrepresenterade i ADHD-statistiken.

Under de senaste decennierna har också skolan förändrats mycket. Det ställs högre krav på barn att driva egna projekt, organisera sitt arbete och ta ansvar för inlärningen. Detta missgynnar särskilt barn från mindre privilegierade miljöer, som är överrepresenterade i ADHD-statistiken. Även barn som är mindre mogna än sina kamrater trillar dit. Bara det faktum att man är född sent på året innebär en större risk att få en diagnos. Sorgligt nog talar det mesta för att skolan bidrar till att förstärka, snarare än att minska skillnaderna i förutsättning mellan barn från olika bakgrund.

Det Bjärvall dock inte tar upp är att ADHD faktiskt även kan dölja missförhållanden i hemmet, så att symptom hos barn som beror på bristande föräldraskap och trauma tolkas som uttryck för en genetisk sårbarhet, vilket en norsk studie har visat. Det kan också tilläggas att kraven på självstyre även ökat inom en stor del av arbetsmarknaden. Kunskapskraven är högre, liksom förväntningarna på att leverera resultat snarare än att jobba under fasta tidsramar. Vi förväntas vara våra egna entreprenörer och projektledare, vilket gör gränserna mellan arbete och fritid mer flytande, ökar stressen och kräver mer egen gränssättning och organisering. ADHD-diagnoserna har också ökat markant bland vuxna och det senaste är att även äldre diagnostiseras.

Trots allt nyanserat vridande och vändande på en av våra stora folksjukdomar tror jag att kritiken hade blivit ännu skarpare och analysen mer konsekvent utifrån ett genomgående konstruktivistiskt perspektiv. Utifrån ett sådant betraktas diagnoser som sin tids tillsvidarelösning – hur vi just nu har kommit överens om att förstå och klassificera lidandets mönster. Eller, för att följa Bjärvalls samhällsanalys: vad vi kommit överens om att kalla de skavsår som uppstår i friktionen mellan samtidens krav och vissa personers oförmåga att leva upp till dem. Men samtidigt som Bjärvall är kritisk mot en överdriven diagnostisering och medicinering vill hon gärna hålla fast vid diagnosen som något vissa ”verkligen” har, medan andra är felaktigt diagnostiserade. Psykiatriska diagnoser har, som vi kan se enbart i hur beteckningarna skiftat, en tendens att förändras mycket under längre tidsperioder. Samtidigt finns i medicinska sammanhang en litet självgod tendens att se just vår tids diagnoser som den slutgiltiga sanningen, och inte som en kulturprodukt.

Vi förväntas vara våra egna entreprenörer och projektledare, vilket gör gränserna mellan arbete och fritid mer flytande, ökar stressen och kräver mer egen gränssättning och organisering. ADHD-diagnoserna har också ökat markant bland vuxna och det senaste är att även äldre diagnostiseras.

Exempelvis slås det fast att ADHD är ”en sårbarhet i hjärnan som till stora delar är medfödd” utan att detta stöds med en enda referens. Om det skulle vara sant måste man tydligt skilja mellan ADHD som en fysisk realitet som kan iakttas i människors hjärnor, praktiken att diagnostisera och alla dem som har diagnosen ADHD. För det är inte efter en hjärnröntgen eller ett gentest som diagnosen ställs (Bjärvall tar också upp att det är omöjligt) utan främst utifrån subjektivt beskrivna symptom. Och liksom vid de flesta psykiatriska diagnoser tas inte någon hänsyn till symptomens orsak, det är mönstret i problembilden som är det relevanta.

Samtidigt bör hänsyn tas till att forskarens och journalistens arbeten, trots stora likheter, har vissa betydelsefulla skillnader. För att vara tillgänglig och begriplig kan det finnas en poäng i att ha ett enkelt tilltal och att utgå från den vardagliga förståelsen av fenomen som neuropsykiatriska diagnoser. Journalistens friare tyglar ger även mer utrymme för prövandet av egna ståndpunkter som inte behöver vara så tydligt underbyggda och av vinjetter och personliga berättelser som inte måste motiveras eller analyseras närmare. Det är uppfriskande och gör att läsningen flyter lätt.

Så, för att återkomma till frågan vad som behövs för att få ADHD, eller i alla fall skickas på utredning. Om svaret på de två inledande frågorna är ofta eller mycket ofta och du dessutom ibland har svårt att slutföra en uppgift och det händer att du tycker det är knepigt att organisera dig, då kan det vara tillräckligt för att få en remiss och kanske en diagnos. Om störningen är din eller samhällets kommer vi att fortsätta debattera.