6/2015

Här drabbar en företrädare för psykoanalysen samman med en KBT-anhängare. Båda är fast förankrade i sina skolor och något försök till syntes görs inte. Genom sin prövande och associerande karaktär påminner dialogen mer om några timmar på divanen än en strukturerad session hos KBT-terapeuten.

Ingen som har genomgått en utbildning till psykolog eller psykoterapeut i Sverige i dag kan ha undgått den stora skiljelinjen som går mellan förespråkare för kognitiv beteendeterapi (KBT) och för psykodynamisk psykoterapi. Det är en konflikt och debatt som många gånger varit repetitiv och förutsägbar och där de som uttalat sig suttit fast i sina positioneringar. Hur mycket av den förda diskussionen som nått ut till den breda allmänheten utanför de akademiska rummen, intresseföreningarna och behandlingsinstitutionerna är något oklart. Men gissningsvis inte så mycket, åtminstone inte till den del av allmänheten som inte själva har gått i, eller är särskilt intresserade av, psykoterapi. Denna diskussionsbok ger nu den intresserade möjlighet att fördjupa sig i debatten och andra frågor med anknytning till psykoterapi. Två psykologer talar ut har en enkel idé och struktur: två psykologer med olika terapeutiska inriktningar mejlar frågor till varandra och ur det växer en dialog fram med argument och motargument. John Lagerstedt är psykologen som förespråkar KBT, kognitiv beteendeterapi, och Anders Almingefeldt företräder psykoanalysen, den teori och psykoterapeutiska praktik som etablerades av Sigmund Freud kring förra sekelskiftet. Frågorna berör ofta dessa två teoribildningar, men utgår också från allmänna teman kring såväl psykoterapi som samhället, kulturen, historien och konsten.

Konflikten mellan KBT och psykoanalys har som sagt ofta varit hård och oresonlig, och vem som har haft övertaget och definitionsrätten har varierat. Från att psykiatrin länge var dominerad av en psykoanalytiskt skolad psykiatriker- och psykologkår, fick KBT-anhängarna från 80-talet och framåt allt större makt och inflytande i och med att diagnosmanualen (DSM) blev mer symptomorienterad och krav på (natur-)vetenskaplighet och bevisat effektiva (så kallat evidensbaserade) behandlingar allt oftare ställdes. Pendeln slog så småningom över helt och KBT lovprisades från de flesta håll. De senaste åren har dock en något mer nyanserad och mindre polariserad debatt förts och många kliniker och forskare med psykodynamisk inriktning har anpassat sig till kraven på evidens och börjat forska på behandlingsmetoderna, med i många fall goda resultat. Intresset växer också för behandlingsformer som på något sätt erbjuder en syntes av metoderna, till exempel psykodynamisk korttidsterapi eller vissa terapiformer inom tredje vågens KBT som har ett ökat fokus på känslor och relationer (som annars kännetecknar psykodynamiken). Många hoppas i och med denna utveckling kunna gå vidare och snarare fokusera på hur metoderna liknar och kompletterar varandra, än att strida om vem som har rätt.

Utifrån det perspektivet kan denna bok ses som ett steg tillbaka, ner i skyttegravskriget. Men man kan också se det som ett steg tillbaka i bemärkelsen tillbaka till rötterna och grunden för de två olika teoribildningarna, eller ett steg vid sidan av dagens trender och nycker, i en vilja att fördjupa och nyansera skillnaderna, snarare än att överbrygga dem. Och det är inte mer än i undantagsfall ett krig som förs på sidorna, tvärtom är tonen psykologerna emellan respektfull och intresset för ”den andra” inriktningen poängteras. Men någon syntes är det knappast fråga om, och debattörerna verkar inte särskilt intresserade av att nå dit, fast förankrade i sina respektive skolor som de är. Anders Almingefeldt, som talar sig varm för psykoanalysen, avfärdar till och med begreppet psykodynamisk, som blivit det vedertagna paraplybegreppet för terapiinriktningar med freudiansk grund. Han har inget till övers för evidensprövning eller anpassning, en på sätt och vis hedrande principfasthet, men det gör hans position något svår att försvara och förklara för en bred publik. Johan Lagerstedt gör envisa försök att pressa honom på svar och ett rättfärdigande av psykoanalysen, men eftersom debattörerna inte är eniga om premisserna för ett sådant rättfärdigande leder det bara till en utdragen dans kring den analytiska totempålen som ofta blir tröttsam att se på.

Om man någon gång har suttit på ett seminarium i en akademisk miljö, kanske i ett ämne som filosofi eller idéhistoria, och lyssnat på bergsäkra unga män med högt ställda ambitioner diskutera någon liten tolkningsdetalj i invecklade ordalag, då vet man hur det kan låta. Inte för att pretentionerna i sig ska föraktas, och det är orättvist att säga att detta är ett genomgående tonfall. Ofta förs diskussionen också på en mer jordnära nivå. Men det blir utdraget och det är lätt att tappa koncentrationen – dialogen blir tidvis mer invecklande än utvecklande, och debattörernas svar hamnar litet för ofta vid sidan av spåret, dels i bemärkelsen att de pratar förbi varandra, hakar i där de trodde den andre stannat, för att sen i nästa led få gå tillbaka och förtydliga, dels i den bemärkelsen att de lättvindigt byter ämne och associerar iväg så att teman försvinner och återkommer flera gånger utan att riktigt komma i mål.

I det prövande och associativa påminner läsningen därför mer om några timmar på divanen än en strukturerad session hos KBT-terapeuten. Men lika ofta får det mig att tänka på en mejlkonversation med en vän som man går tillbaka och läser en tid senare, och där man generas av ett slags stolpighet som uppstår i krocken mellan anspråksfullhet, ansträngd putslustighet och självmedvetenhet för att släta över det hela. Detta är förvisso både textens svaghet och styrka, och det är ett modigt och utlämnande projekt författarna har gett sig in på. För att brevväxlingar ska vara läsvärda i litterärt hänseende krävs författare med stor stilistisk begåvning, och här är ambitionen knappast av den typen. Resultatet blir därför att ojämnheterna och upprepningarna blir en del av charmen, att det är som att sitta och lyssna på två psykologer på en litet för lång lunchrast. Ibland glimrar det ändå till av en oväntad vändning eller en träffsäker liknelse, som här, när Almingefeldt i stället för att återigen försvara sin psykoanalytiska hållning tar ett steg tillbaka och ser på diskussionen från sidan:

Jag ställer mig frågan varför vi hela tiden hamnar i samma situation. Där du är helt upptagen av vad jag håller på med, och att jag ska motas in i ett hörn och förklara mig – som mannen som kommer hem sent från krogen med läppstift på kragen – samtidigt som min fascination för din teori är mycket mer sval, jag undrar inte vad du gjort hemma hela kvällen.

I det dåliga äktenskapet mellan KBT och psykoanalys spelar den förste rollen av den försmådda parten som hela tiden ställer den andre mot väggen och avkräver en förklaring, med allt vad det innebär av skevt maktförhållande. Det är en träffande bild som fångar psykoanalysens förföriska sida, jämte KBT:ns präktigt sunda förnuft. KBT visar på konkreta resultat: den har minsann svabbat hela huset och använt hela verktygslådan när analytikern var ute och svassade efter det abstrakta omedvetna. KBT står för kalkylen – adderar tankar med beteenden, beräknar effektstorlekar och gör en överslagsräkning för samhällsnyttan. Psykoanalytikern vägrar reducera, effektivisera och vinstmaximera. Den räknar med den oberäkneliga människan, och förblir i KBT-ögonen mystisk, exkluderande och elitistisk, en konstform mer för analytikerns skull än för patientens, vilket är en misstanke som vädras.

För att återkomma till den inledande funderingen kring om dessa psykoterapeutiska hårklyverier är av allmänt intresse eller inte, kan man se på publiceringen av denna bok i ett större perspektiv – säger den något om vår samtid? Skulle det vara möjligt att publicera en diskussion mellan, låt säga, två barnmorskor eller förskollärare? Flera forskare, bland dem den norska psykologen och filosofen Ole Jacob Madsen, har skrivit om den ”terapeutiska kultur” som präglar senmoderna västerländska samhällen. I denna kultur står självet i centrum och den terapeutiska etiken har ersatt den gudomliga med löfte om frälsning genom självinsikt och självförverkligande. I dag är det inte prästen utan psykoterapeuten som kan ge svar, bot och bättring. Psykologin antas kunna förklara allt fler av de fenomen vi möter i samhället – från finansmarknaden till relationsmarknaden – och i stället för att blicka utåt för politiska svar uppmuntras vi att blicka inåt. Det är lätt att finna belägg för sådana påståenden, och det räcker att minnas senaste svenska valrörelsen, då partiledarna intervjuades och analyserades av psykologen och psykoterapeuten Poul Perris, vilket fick stor uppmärksamhet.

Här blir det tydligt att det inre, privata rummet är intressantare än det yttre, offentliga. Och det inre rummets sanning verkar locka oss alltmer. Perris tog sig efter partiledarna an par i terapi på tv och det går att finna otaliga andra exempel: Radiopsykologen i P1, all bekännelseunderhållning i realitygenren, populära HBO-serier som In Treatment och Sopranos. Kanske har psykologen mer och mer blivit den vi vänder oss till för att få svar på det som är svårt att begripa – svar på våldets, vansinnets, vantrivselns gåtor.

I ett kapitel av boken liknas psykoanalytikern vid en exeget, eller bibeltolkare, som letar efter tecken, samband och den rätta tolkningen. Ordet – logos – står i centrum, hos exegeten det skrivna och hos psykoanalytikern det talade. Uppgiften är att finna den förklarande ordningen under ordens yta, men utgångspunkten är att en sådan logik finns. Det handlar bara om att avtäcka den. KBT-terapeuten liknas i stället vid en skrivarkursledare, som kommer med konkreta råd och tips, stavningskontroll och faktagranskning, för att patienten ska kunna skriva själv och skapa sin framtid. Fokus är i båda fall individen, oavsett om tyngdpunkten läggs i det förflutna eller i framtiden.

Är det så att psykoterapi är något av vår tids religion och att självet står i centrum i vår individualiserade och sekulariserade kultur? Detta kan också förklara framgången för KBT-perspektivet, som fungerar bättre ihop med den tidsanda som säger oss att vi med rätt mål och verktyg kan skapa oss själva och den vi vill vara. Hellre blicka framåt än att dröja vid det förflutna.

Anders Almingefeldt och John Lagerstedt är mycket pålästa och allmänbildade, initierade i ett filosofiskt ramverk som tar stor plats i boken och ofta ger resonemangen förankring och djup. För att ha verklig behållning av läsningen är det nog en fördel att vara åtminstone något insatt i de teorier som nämns, exempelvis Lacans psykoanalys, för någon ingående förklaring av bakgrunden ges inte. Samtidigt som bokens idé till stor del bygger på de olika ståndpunkter författarna har, som ger engagemang och driv i diskussionen, gör också deras vitt skilda vetenskapssyn att de flera gånger möter en frustrerad gräns för själva mötet. Det blir som mest intressant när det bränner till och olikheterna och irritationen kommer upp till ytan – de grundläggande skillnader i synen på människan, kulturen, vetenskapen och samhället som ger frågorna en komplexitet som inte enkelt kan slätas över. Men av någon anledning är det just när konflikten tydliggörs som de i slutet ber om ursäkt inför läsaren – som om det vi helst önskar läsa är en dialogbok byggd kring konsensus. Då skulle jag hellre se att de utelämnade några av de överslätande och vänliga plattityderna om hur mycket de egentligen tycker (s)om varandra.

Hanna Bornäs är leg. psykolog, verksam i Lillehammer.