Skiftande perspektiv på vinster i vården

recensionen omfattar flera titlar

Henrik Jordahls antologi ger en mångfacetterad bild av privatiseringen av välfärdstjänster i Sverige, medan Erik Palm och Cecilia Stenshamn intar motsatta positioner när det gäller Carema och Koppargården. Palm hävdar att riskkapitalbolagens affärsidé driver fram personalminskningar som leder till sämre vård. Stenshamn har en positiv syn på riskkapitalister inom vården och menar att medierna gav en missvisande bild men hon visar oavsiktligt att även privata aktörer behöver organiserade rutiner för kommunikation.

Som ett led i en global marknadsliberal utveckling inleddes i slutet av 1980-talet privatiseringen av välfärdstjänster i Sverige. Sedan dess har de privata aktörerna ständigt ökat sina andelar av tjänsterna. Samtidigt har den ökande andelen äldre i befolkningen i allt större omfattning diskuterats som en samhällsutmaning och många gånger rent av som ett problem; tänkta kostnader för äldreomsorgen har framställs som en ödesfråga. Det har inneburit att privatiseringen av äldreomsorgen skett med mer eller mindre uttalade förhoppningar om att den ska medföra lägre kostnader för kommuner och landsting. Konsekvenserna av privatiseringen har, inte minst inom äldreomsorgen, varit föremål för en omfattande diskussion. De böcker som diskuteras nedan speglar delar av denna debatt.

I Välfärdstjänster i privat regi – Framväxt och drivkrafter beskriver redaktören Henrik Jordahl och medförfattarna hur privatiseringen av välfärdstjänster utvecklats och identifierar de krafter som drivit fram detta. De visar att omkring 15 procent av de skattefinansierade välfärdstjänsterna utförs av privata aktörer men skillnaderna är stora mellan olika områden. Medan privata utförare står för hälften av verksamheten inom personlig assistens är motsvarande siffra 10−20 procent inom andra välfärdsområden. Inom äldreomsorgen står de privata utförarna för 23 procent av hemtjänstens timmar, en andel som beskrivs som låg vid jämförelse med andra OECD-länder.

Författarna uppger att borgerliga regeringar drivit på privatiseringen, medan de socialdemokratiska har bromsat den under 1990−2000-talet, men inte agerat för att backa eller stoppa utvecklingen. Vid en jämförelse av olika marknadsmodeller konstateras att valfrihetsmodellen, där brukarna får välja mellan utförare som uppfyller ställda grundkrav, lett till snabbare privatisering än entreprenörsmodellen, där en hel verksamhet privatiseras enlig lagen om offentlig upphandling. Detta skulle kunna tolkas som att privatiseringen drivs av att brukarna väljer privata utförare. Mot detta talar dock de studier som visar att utgångspunkten för brukarnas val snarare är tillgänglighet och bedömningen att tjänstens kvalitet är ”tillräckligt god”.

En av rapportens behållningar är synliggörandet av de stora skillnader som finns mellan olika kommuner och landsting. Samtidigt som det i Stockholms län finns fler platser på privata än på kommunala äldreboenden och man till exempel i Nacka privatiserat hela hemtjänsten, saknar mer än hälften av landets kommuner privata äldreboenden. En förklaring till dessa skillnader sägs vara att företagarna väljer att etablera sig där de bedömer ersättningsnivåer, marknadsutrymme och den politiska säkerheten som goda. De söker sig därför i ringa utsträckning till mindre kommuner eller de där brukarna är geografiskt utspridda. Enligt författarna kan stora nationella företag som Attendo genom att etablera sig på nationell nivå få stordriftsfördelar av en omfattning som överträffar vad enskilda kommuner kan uppnå. Att de vinstdrivande företagen har expanderat snabbare än de ideella organisationerna och dominerar bland de privata utförarna, kan kanske tolkas som ett uttryck för att verksamheten är lönsam, åtminstone för de större företagen.

Bland kommunerna uppges sänkta kostnader vara ett vanligt motiv till privatisering. För mindre kommuner kan dock de fasta kostnader som uppstår när rollen som beställare respektive utförare skiljs åt vara svårare att bära och därför motverka utvecklingen. I en politiskat laddad fråga som denna är också de ideologiska motiven framträdande. Resultaten pekar, vilket kanske inte förvånar, på att privatiseringen är mer utbredd i kommuner där de nuvarande allianspartierna har den politiska ledningen. Den politiska styrningens betydelse framträder tydligast i utbredningen av de vinstsyftande företagen men påverkar även till,växten bland de ­ideella utförarna. Den ökade privatiseringen av välfärdstjänster kan därför, menar författarna, också förstås som en följd av att de nuvarande allianspartierna har det politiska styret i fler kommuner.

Intressant är också de resultat som pekar på att vilka personer som sitter i beslutande position är nästan lika viktigt som mandatfördelningen mellan partierna och att till exempel de politiker som själva skulle beröras av privatisering är mer negativa till denna. De högerpolitiker som själva arbetar inom offentlig sektor privatiserar alltså i mindre utsträckning än de som arbetar inom den privata sektorn. Övergripande beskrivs kommunalpolitikerna som mer positiva till privatiseringen än vad väljarna är.

Enligt författarna talar flera faktorer för en fortsatt privatisering. Bland annat blir olika modeller av valfrihetssystem allt vanligare och de tenderar att spridas över till grannkommuner. För äldreomsorgens del är också den framtida utformningen av Lagen om offentlig upphandling av betydelse, eftersom det där, till skillnad från primärvården, än så länge är frivilligt att skapa vårdvalssystem. När kommuner själva kan avgöra om man vill ha vårdval är det främst högerstyrda kommuner som väljer att göra så. Om lagen blir obligatorisk, säger författarna, kommer det att resultera i ökad privatisering. Resonemangen är intressanta, men här hade jag gärna sett en mer utvecklad problematisering.

Den offentliga upphandlingen av omsorgstjänster har skapat stora skillnader mellan kommuner av olika storlek. Det hade därför varit intressant med en reflektion över konsekvenserna av ett eventuellt obligatorium för små kommuner som redan i dag har svårt att klara de transaktionskostnader som upphandlingen innebär och som inte heller ses som attraktiva för företagen. Trots den beskrivna variationen av motiv som finns bland kommuner för att införa system för vårdval framställer författarna ibland storstäder som enhetliga aktörer med likartade motiv. De nöjer sig också med att bara konstatera att till exempel Göteborg fattat beslut om att inte tillämpa lagen om upphandling och att nästan all hemtjänst i Malmö sker i kommunal regi. En diskussion om de motiv som varit aktuella i dessa fall hade bidragit till en djupare förståelse av processerna kring privatiseringar inom äldreomsorgen och också av den nuvarande debatten om eventuella obligatoriska vårdvalssystem.

I sin bok Caremaskandalen – Riskkapitalets fantastiska resa i äldrevården diskuterar Erik Palm det han kallar för en ny trend, där riskbenägna investerare tagit plats som aktörer inom äldreomsorgen och skapar kedjor av äldreboenden med höga avkastningskrav. Det är alltså en särskild form av privat företagande som står i fokus här. Palm reser frågor om vad som händer när hårda vinstkrav möter utsatta äldre. Åtminstone delar av materialet, intervjuer med anhöriga, politiker och företagsledare, har tidigare offentliggjorts via tv-reportage i samband med ”Carema-gate” år 2011 där massmedier bland annat beskrev förhållandena på det Caremaägda äldreboendet Koppargården som vanvård.

Palm skriver om hur riskkapitalföretag omkring år 2000, fem år innan utvecklingen kom till Sverige, började köpa äldreboenden i USA. Äldreomsorgen visar sig vara en lönsam bransch, eftersom det är en marknad med små bolag som kan köpas upp för att skapa en kedja. Den saknar också lågkonjunktur, snarare ökar intäkterna med den stigande andelen äldre i befolkningen. Kontrollen av verksamheten är också svag och även om vårdbolag förlorat kontrakt på grund av brister eller avtalsbrott har man kunnat få ansvar för andra äldreboende, till och med inom samma kommun.

Trots att avregleringen på 1990-talet öppnade för två olika former av privat ägande inom äldreomsorgen, dels småskaliga äldreboenden drivna av personalen, dels storskaliga boenden, så kallade äldrevårdskedjor, har dessa företagsformer ojämna villkor att konkurrera om anbud som oftast syftar till lägsta pris. Attendo Care, Aleris och Carema (numera Vardaga)kontrollerar halva den privata äldreomsorgen i Sverige, vilket sägs bero dels på att de har stordriftsfördelar, dels på att de är uppbyggda för att sänka beskattning och maximera vinster.

Palm finner att kärnan i riskbolagens verksamhet är belåning. Genom räntesnurror där man lånar av aktieägarna och räntekostnaderna dras av i dotterbolagen, genereras ränteintäkter i ägarbolaget. Dessa transaktioner gynnar de stora företagen som kan lägga låga anbud på äldreomsorgen. I Linköpings kommun, pionjär i Sverige i att privatisera äldreomsorgen, lämnade exempelvis Carema ett nollbud för att driva en del av äldrevården.

Eftersom personalen är den största enskilda kostnaden för verksamheten, menar Palm att personalbesparingar utgör en central del i riskbolagens verksamhet. Efter att man vunnit upphandlingar håller man personalkostnaderna nere genom att minska på nattpersonal, använda sig av lägre kompetens och av fler timvikarier, samt genom att till exempel låta vårdpersonalen överta städningen. Som exempel nämner han att personalstyrkan nästan fördubblades när en kommun tog över ett boende efter Attendo Care och att amerikanska studier pekar på att riskkapitalföretag har omkring 20 procent lägre sjuksköterskebemanning än andra äldreomsorgsföretag. Genom att ge chefer, även på lägre nivåer, bonusar lockas de att hålla kostnaderna nere. Bokens centrala tes är att dessa besparingar skapar sämre vård och missförhållanden och att riskbolagens svårtillgängliga ägarstruktur försvårar möjligheterna att utkräva ansvar. Palm menar att de minskade personalstyrkorna lett till ett ökat antal medicinska anmälningar, så kallade Lex Maria-anmälningar. Till exempel har Attendo Care som innehar omkring tre procent av äldrevårdsmarknaden fått cirka sex procent av Lex Maria-anmälningarna.

Palms material antyder att politiker och andra ansvariga har otillräckliga kunskaper om ägarstrukturen i risk­kapitalbolagen och om hur de arbetar. Som en följd av detta blir också den politiska styrningen vid upphandlingar och avtal svag, eller som en tidigare chef i en äldrevårds­kedja säger i en av intervjuerna; de ”gör inget olagligt, de utnyttjar bara den situation som kommunen gett dem”. Meddelarfriheten, det vill säga rätten att offentligt uppmärksamma missförhållanden i verksamheten, är ett exempel på detta. Denna gäller bara för anställda i offentlig verksamhet. Trots att kommunerna kan skriva in i avtalen att bolagets anställda ska omfattas av meddelarfrihet är det bara varannan kommun bland dem som anlitar privata bolag som gjort detta.

Palm menar också att det finns uppenbara brister i kontrollen av verksamheten. Socialstyrelsen som ansvarar för tillsyn hinner bara kontrollera vart åttonde av de boenden som ska granskas och bara göra oanmält besök på fyra procent av dem. Att kontrollfrågan inte heller prioriteras på politisk nivå framgår av att regeringen satsade 280 miljoner på stimulansbidrag för att få fler utförare i äldreomsorgen, men bara en tiondel av beloppet på kontroll av marknaden. Sammantaget innebär detta att Sverige utmärker sig på internationell nivå genom att ha mindre reglering än andra länder med olika vårdgivarformer.

Den bild som framträder i Palms material är att ju sämre de äldre är, desto större besparingsmöjligheter och vinstmarginaler finns det för riskkapitalbolagen, och ju mer vård man behöver desto mindre är chansen att man får den. Palms syfte är att granska riskkapitalbolagens ageranden inom äldreomsorgen, det som i USA kallas för ”äldrevårdsindustrin”. Han är syftet trogen. Hans resonemang lyfter fram behovet av att problematisera det privata ägandet inom välfärdsområdet och se dess olika former, något som också Jordahl och hans medförfattare berör. Ett synlig­görande av skillnader mellan ideella ägare, småföretagare och riskkapitalbolag är inte bara viktigt för samhällsdebatten. Det är också en utgångpunkt för att skapa systematiserad kunskap om vad som sker inom välfärdssektorn och en förutsättning för att utveckla adekvata former av styrning och kontroll.

Cecilia Stenshamn fokuserar i Lögnen om Koppargården – Skandalen bakom Caremaskandalen på den debatt som fördes. Författaren har redan tidigare på uppdrag av Timbro skrivit en rapport om händelserna. Stenshamn vill lyfta upp sjuksköterskornas röster eftersom hon menar att de inte fått komma till tals tidigare. En annan ambition är att få blivande journalister att förstå behovet av källkritik. Trots det sistnämnda nöjer hon sig själv med att hänvisa till ”källor med god facklig insyn” när hon hävdar att Caremasektionen på Koppargården inte fick uttala sig eftersom ”fackligt engagerade kommunister” ville använda händelserna i sin kamp mot vinster i välfärden. Utifrån tesen att Carema­skandalen baserades på att medierna och andra kritiska aktörer satte likhetstecken mellan vanvård och vinster avslutas boken med övergripande resonemang där detta framhålls som missvisande och riskkapital och räntesnurror framställs som oproblematiska.

Upptakten till Caremaskandalen var att en man på Koppargården år 2011 avled efter felmedicinering, ett misstag som Stenshamn menar berodde på bristande kommunikation mellan ansvarig läkare och sjuksköterskor. Den uppmärksamhet som därefter riktades mot boendet resulterade i mer än 4000 artiklar där verksamheten bland annat beskrevs med termer som vanvård samt i att kommunen i februari 2012 övertog Koppargården.

Enligt författaren var det centrala prob­lemet en långvarig konflikt mellan den läkarorganisation som upphandlats för läkarinsatser, Trygg Hälsa, och sjuksköterskorna, en konflikt där också kommunens förvaltning och politiska nämnd hamnade på olika sidor. I denna beskrivning försvinner Carema som organisation från dagordningen, något Stenshamn uppger vara ett medvetet val.

Med hjälp av intervjuer illustrerar Stenshamn den frustration och utsatthet som sjuksköterskorna kände när de på löpsedlar framställdes som skyldiga till vanvård.

Boken ger en kritisk skildring av mediernas ageranden och argumenterar att de ensidigt fört fram läkarnas ståndpunkt. Med hjälp av intervjuer illustrerar Stenshamn den frustration och utsatthet som sjuksköterskorna kände när de på löpsedlar framställdes som skyldiga till vanvård. I detta avseende visar Stenshamn att det finns fog för att kritisera delar av ­mediernas ageranden. Detta gäller inte minst frågan om ”kissblöjan”, där det framfördes att personalen vägde blöjor för att kunna använda dem maximalt och på så vis spara in på utgifter. Mot detta visar Stenshamn att sådan vägning är ett vedertaget sätt att prova ut inkontinensskydd.

Både Palm och Stenshamn behandlar händelser på Koppargården men deras framställningar skiljer sig stort. Palm framför att Carema fuskade med bemanningslistor och utlovad utbildning av personalen. Trots att Carema erkänt fusket och också fått betala böter till kommunen för den uteblivna utbildningen ser inte Stenshamn detta som något problem, utan väljer att tolka det som att Carema visade ärlighet genom att erkänna brister. Medan Palm ifrågasätter att svenska myndigheter stöder riskkapitalbolag genom AP-fondernas investeringar i dem, tar Stenshamn investeringarna som uttryck för att bolagens räntesnurror ses som oproblematiska av framträdande samhällsgrupper.

Där Palm ser bristerna på Koppargården som ett resultat av ägarnas vinstjakt, hävdar Stenshamn att Caremas övertagande innebar ett förbättringsarbete. I hennes tappning tilldelas kommunens sjuksköterska med medicinskt ansvar på boendet en central roll i det som kom att bli Carema-gate. Stenshamn beskriver hur sköterskan snarast tjatar om boendets underbemanning, hur hon driver igenom att Trygg Hälsa får uppdraget på Koppargården och även på andra boenden och att hon generellt för läkarorganisationens talan. Genom att granska telefonsamtal och e-post mellan Trygg Hälsas chef och sköterskan målar Stenshamn fram bilden av en oegentlig relation dem emellan. Genom att lägga stort fokus på en enskild person tonar Stenshamn ner att den konflikt hon beskriver som central också utspelas mellan två privata aktörer inom äldreomsorgen, båda styrda av vinststrävanden.

De tre böcker som diskuterats här berör frågor om privatiseringar inom välfärden generellt och inom äldreomsorgen specifikt, men utifrån olika perspektiv och med olika och även motstridiga ambitioner. Tillsammans ger de dock en bild av den nutida svenska välfärdsmodellen: Jordahl och kollegor synliggör den mångfald av välfärdsmodeller som finns på kommunal nivå. Palm illustrerar nödvändigheten av att urskilja riskkapitalbolag som en särskild form av privatföretagande inom äldreomsorgen. Stenshamn synliggör, även om detta var långt ifrån hennes ambitioner, att privatiseringen också lett till att olika privata aktörer med vinstintressen kan hamna i positioner som kräver samarbete, likartade kvalitetsmål och organiserade rutiner för kommunikation. För de kommuner som väljer privatisering borde en viktig uppgift vara att synliggöra vad detta betyder för kvaliteten i omsorgen och för deras egen utformning av styrning och kontroll.

Clary Krekula är docent i sociologi vid Karlstads universitet.