Stora grupper av äldre får inte den vård de har behov av

Dessa nya böcker vill bredda och fördjupa diskussionen om äldreomsorgen. Den avgörande frågan är inte om omsorgen sker i privat eller offentlig regi utan hur man ska se till att det finns resurser så att de räcker för stora grupper av äldre. Resurserna har inte växt i takt med behoven men likväl saknar problemet plats i den politiska debatten.

Äldreomsorgen har under de senaste åren varit föremål för omfattande debatt. Diskussionen har i hög utsträckning handlat om ägarfrågor, kvalitet och vårdskandaler. Förespråkare för privatisering av välfärdstjänster har hävdat att konkurrensutsättning bidrar till en billigare och bättre verksamhet. Andra har tvärtom menat att kortsiktighet och höga vinstkrav i de riskkapitalbolag som dominerar bland de privata utförarna inom äldreomsorgen ger en sämre omsorg. Frågan om kvalitetsskillnader mellan privata och offentliga omsorgsaktörer har inte fått något entydigt svar. Jämförelser försvåras av att kvalitet i omsorg inbegriper många olika aspekter och att resultaten varierar beroende på om man till exempel avser tillgänglighet eller innehåll som i sin tur kan delas upp i olika dimensioner, eller om det är brukarens, anhörigas eller beställarens bedömning som mäts. Socialstyrelsen har till exempel inte kunnat identifiera entydiga kvalitetsskillnader mellan olika driftsformer. I två nya böcker försöker författarna bredda och fördjupa debatten om äldreomsorgen genom att hävda att den centrala skiljelinjen inte går mellan privat och offentligt utförd omsorg. Den huvudfråga de ser inför framtiden handlar i stället om hur man ska säkerställa resurser till omsorgen så att den ska finnas för stora grupper av äldre, även för dem som i dag ställs utanför trots dokumenterade behov.

Den så kallade Caremagate, när en omfattande medie-bevakning år 2011 beskrev verksamheten på äldreboendet Koppargården som vanvård, är ett välkänt exempel på en debatt som kopplade samman frågor om utförare med kvalitet. Mediernas skildring av händelserna blev också en startpunkt till journalisten Thord Erikssons bok Folk dör här – En pappa, två äldreboenden och välfärdens framtid. Eriksson hade tidigare publicerat en reportage-serie där han ville visa att den mediala bilden av Koppargården inte stämde. Boendet hade sedan länge brottats med problem och Caremas övertagande innebar en förbättring av verksamheten. Insikten om hur mediebilden påverkades av vem som hade ansvar för verksamheten tillsammans med de erfarenheter han gjorde när hans pappa flyttade in på ett kommunalt äldreboende fick honom att ställa frågan om det fanns skillnader mellan omsorgen på Koppargården och den som gavs på faderns boende.

Eriksson finner inga avgörande skillnader i kvalitet mellan de två boendena och anser att historien om Koppargården främst handlar om generella brister i äldre-omsorgen. Till exempel har det kommunala boende som han granskar, vilket utifrån Socialstyrelsens statistik framstår som ett genomsnittligt sådant, fler sjuksköterskor men lägre omvårdnadsbemanning än Koppargården, samtidigt som man tar hand om mer städning. Även på det kommunala boendet förekommer brister och anmälningar och Eriksson tycker sig där ha funnit en tystnadskultur i form av tidigare avsaknad av system för att registrera klagomål och en otillräcklig kunskap om skyldigheten att anmäla avvikelser. Anmälningar enligt lex Sarah och lex Maria synliggör bara en liten del av allt som inträffar inom äldreomsorgen och fåtaliga anmälningar är inte ett självklart tecken på en bra omsorg, utan kan vara uttryck för att det saknas ett systematiserat kvalitetsarbete. Mediebevakning där anmälningar direkt ses som uttryck för brister, det -Eriksson kallar för ”lex-Maria journalistik”, kan bidra till en generell minskad benägenhet att rapportera avvikelser och på så vis försämra kvalitetsutveckling. Utifrån jämförelsen menar Eriksson att debatten som förts om äldreomsorgen fokuserat på ”inbillade problem” och att den verkliga äldreomsorgsskandalen ännu inte uppmärksammats.

Det huvudproblem som Eriksson lyfter fram handlar i stället om ett bristande samhällsansvar för omsorgen om de äldre och om att den demografiska förändringen med en ökande andel äldre i befolkningen saknar plats i den politiska debatten. Till skillnad från andra kommunala välfärdsområden har resurserna till äldreomsorgen inte vuxit i takt med att behoven ökat. Detta har resulterat i att efterfrågan på omsorg är större än utbudet och i att de som får offentlig omsorg är sjukare än tidigare. Problem som identifierats sedan länge kvarstår olösta. Det saknas någon som tar ett övergripande ansvar för helheten, till exempel för att övergången mellan sjukhusvård och vård i hem eller på äldreboende fungerar. Likaså ligger läkemedelsbiverkningar fortfarande bakom en stor del av de fall där äldre läggs in akut på sjukhus. Eriksson beskriver detta sammantaget som ”ett välfärdssamhälle i högform och på reträtt på samma gång.” En framtidsfråga är därför hur omfattande samhällets finansiering av omsorgen ska vara och vad den enskilde själv ska stå för. Frågans komplexitet och rädslan för att bli beskylld för att svika välfärdssamhällets kärna bidrar enligt honom till att inget politiskt block driver frågan.

Erik Blennberger och Tomas Brytting och deras medförfattare diskuterar likartade teman i antologin Äldreomsorgen – Praktiken, debatten och framtiden. Inledningsvis konstateras att svensk äldreomsorg rankas högt vid internationella jämförelser och att den har genomgått en positiv utveckling och nu befinner sig långt från långvårdens flerbäddssalar på 70-talet. Kanske har den förbättring som skett både i samhället generellt och inom äldreomsorgen samt att fokus på den äldre individen har blivit något självklart lett till ökade krav. Sverige är också ett av de länder som tidigt öppnade äldreomsorgen för vinstdrivande aktörer och är tillsammans med Finland det nordiska land där privatiseringen gått längst. Inom hemvården, som ökat kraftigt vid jämförelse med vård på äldreboenden, utgör de privata hemtjänsttimmarna 21 procent av det totala antalet. Denna utveckling karakteriseras som ett ideologiskt skifte från välfärdsstat till välfärdssamhälle.

Debatten om äldreomsorgen är, som Tomas Brytting visar, varken tematiskt eller ideologiskt renodlad, utan baseras på mångfaldiga och motstridiga underförstådda värden som ofta används samtidigt. Han identifierar fyra olika normsystem i debatten. De värderingar som betonar frihet och individens eget ansvar kallar han för anarki, medan kontraktsmodellen inbegriper föreställningar om att man kan skapa trygghet och rättvisa via regelverk. Uppfattningen att inte alla har tillräcklig moral för att vara i verksamheten betecknas som aristokratisk, medan ett mer pragmatiskt förhållningssätt som menar att man kan förena god omsorg med vinst och egenförverkligande på en och samma gång, benämns hyckleri. Dessa modeller, menar Brytting, avlöser varandra genom att identifierade problem i en rådande etik öppnar för politiska lösningar som främjar ett annat normsystem.

I denna bok närmar författarna sig frågan om likheter respektive skillnader mellan olika omsorgsaktörer genom att jämföra verksamheter och dem som arbetar där. Ulf Hammare noterar att den ideella och privata sektorn i många avseenden liknar varandra; det är den kommunala verksamheten som skiljer sig från de övriga. Till exempel har anställda inom offentlig omsorg högre utbildningsnivå än i ideell och privat sektor, medan de två sistnämnda ger värdefrågor en mer framträdande plats än vad som görs i den kommunala verksamheten. Oberoende av verksamhetsform är det dock ett begränsat antal metoder som används i dag. Denna likriktning beskrivs som ett resultat av den tillsyn och kontroll som konkurrensutsättningen lett till.

Förväntningar om att fler aktörer inom äldreomsorgen skulle resultera i ett större utbud av omsorgskulturer har alltså inte infriats. Inte heller har det bidragit till att man kunnat identifiera de kvalitetshöjningar som ofta anges som ett annat motiv till privatiseringen. Föreställningen om att kvalitet skulle kunna stärkas genom brukarnas aktiva val faller på att de äldre som får omsorgsresurser helt enkelt inte orkar välja om, de är för svaga för att kunna ”välja med fötterna”, vilket ett sådant resonemang bygger på. Detta innebär dock inte att valfrihet skulle vara ett irrelevant begrepp för debatten om kvalitet inom äldreomsorgen. Begreppet kan, som Erik Blennberger noterar i sitt kapitel, ses på flera nivåer. Valfrihet kan handla om att över huvud taget få omsorg, men också om möjligheten att kunna välja utförare eller om att kunna påverka omsorgens innehåll och utformning och vilka personer man ska få hjälp ifrån. Rimligen, sägs det här, är det möjligheten att påverka den dagliga omsorgens utformning som har störst värde för många äldre.

Även i denna bok lyfts frågan om äldreomsorgens resurser fram som den viktigaste politiska frågan. Det är svårt att få plats på äldreboenden. Det saknas, menar författarna, en debatt om vad samhället vill med äldreomsorgen. Vad ska man i framtiden kunna förvänta sig att få hjälp med och vad får man räkna med att själv bekosta? Vad ska skattefinansieras solidariskt och vad kan betalas på annat sätt? Ska man kunna köpa sig tilläggstjänster utöver det som är möjligt i dag i hemtjänsten? Blennbergers ställningstagande är att den centrala frågan inte är hur alla ska få lika omsorg, utan vilken grundnivå som ska finnas för alla oavsett egna ekonomiska resurser och hur vi ska säkra att denna nivå är tillräckligt hög.

Såväl Eriksson som Blennberger & Brytting ansluter till det som kallats för en alarmistisk demografi, enligt vilken den ökande andelen äldre förväntas innebära motsvarande ökningar av omsorgsbehoven. Sådana antaganden har inte fått entydigt empiriskt stöd utan har bemötts med argumentet att den centrala frågan är i vilken utsträckning de tillkommande åren levs med hälsa eller inte. De båda böckerna upprepar också antagandet att 40-talisterna allteftersom de åldras kommer att genomdriva förändringar inom äldreomsorgen, eftersom de tidigare under sitt livslopp bidragit till omvandling av välfärdssektorn. Denna förväntan. som ofta dyker upp i debatten, står än så länge på vag empirisk grund. Ett lika rimligt scenario är att även denna grupp blundar för det egna åldrandet till den dag de själva är i behov av omsorg och att de då, liksom tidigare grupper av äldre, är för svaga för att själva orka ta strid för förändring.

Gemensamt för de två böckerna är alltså att de lyfter fram bristen på resurser till äldreomsorgen som den centrala utmaningen och att de hävdar att stora grupper av äldre inte får den omsorg de har behov av. Eriksson påpekar bland annat att det vid jämförelse med 1970-talet i dag är 100000 färre äldre som får hemtjänst eller plats på äldreboenden. Han ansluter i detta till tidigare politiska debatter. Den statliga utredningen ”Beviljats men inte fått” synliggjorde redan år 2004 det stora antal beviljade ärenden inom äldreomsorgen som inte verkställts och att en stor andel av de ärenden som fått avslag eller inte verkställts gällde tilldelning av äldreboenden. Orsaker till detta sades då vara bland annat kommunernas brist på boenden samt dålig samordning och uppföljning av beslut. Så visst finns det fog att, som det görs i de här aktuella böckerna, fråga sig varför detta inte diskuteras. Varför råder det tystnad kring det faktum att grupper av äldre inte får den omsorg de behöver eller rent av beviljats, att ribban för att få omsorg höjts och att en växande andel av omsorgen numera sköts av anhöriga? Och varför tas inte detta som utgångspunkt för en diskussion om äldreomsorgens resurser och dess framtida utformning?

Genom att lyfta fram dessa frågor illustrerar böckerna behovet av att fördjupa debatten om äldreomsorgen. Det är dock när de ställer frågan om hur man ska rekrytera arbetskraft till morgondagens äldreomsorg som de närmar sig och delvis synliggör frågornas verkliga komplexitet. Genom att diskutera omsorgens låga status som ett hot mot rekryteringen till den framtida äldreomsorgen pekar Eriksson på att äldreomsorgen inte är ett fenomen skilt från andra samhällsprocesser. Här hade man kunnat gå vidare. I debatten om hur man ska säkra arbetskraft till en framtida äldreomsorg borde man notera de grupper av kvinnor inom offentlig omsorg som redan i dag går i pension vid tidig ålder, många gånger på grund av yrkets stress och fysiska belastning. En sådan debatt borde också uppmärksamma det stora antal kvinnor som lämnar yrkeslivet före eller vid tidig pensionsålder, eftersom de inte kan kombinera arbete med den omfattande omsorg de ger till närstående, det vill säga eftersom de inte kan lita på att de egna nära annars får den äldreomsorg de behöver. En äldreomsorg med bra kvalitet handlar om möjligheten att åldras med värdighet och dess utformning, innehåll och kvalitet måste diskuteras i ett vidare samhällsperspektiv. Även om de diskuterade böckerna inte tar sig an hela denna komplexitet är deras ambition att bredda debatten om äldreomsorgen ett steg i den riktningen.

Clary Krekula är docent i sociologi vid Karlstads universitet.