Föregående

nummer

Fredag 28 juli 2017

3/2014

Tema: Den nya selfieskheten. Skapar de digitala nätverken en ny narcissism?
Ekonomi
Robert Whitaker
Pillerparadoxen
Varför lider fler och fler av psykiska problem när medicinerna blir bättre och bättre?
Karneval | 430 s | Isbn 9789187207198
Recensent: Fredrik Svenaeus
Svagt underlag för tesen om psykofarmakas farlighet

Whitaker har en del poänger i sin kritik av bruket av psykofarmaka och att vi fortfarande vet föga om de psykiska sjukdomarnas biologi. Men tesen att psykiatrin och läkemedelsindustrin har förstört hjärnorna på flera generationer övertygar inte. Han tolkar det empiriska underlaget alltför tendentiöst och bortser från att det kan finnas andra förklaringar.

I den nyöversatta boken Pillerparadoxen (engelskt original 2010 med titeln The Anatomy of an Epidemic) utvecklar den amerikanske vetenskapsjournalisten Robert Whitaker en förvånande och omtumlande teori. Han menar sig kunna leda i bevis att den exploderande ökningen av sjuklighet när det gäller psykiatriska diagnoser beror på att patienter får för mycket psykofarmaka som förstör den naturliga balansen i deras hjärnor och gör dem kroniskt sjuka. Detta låter ju onekligen konstigt och Whitaker framhäver från första början i sin drygt 400 sidor långa framställning att slutsatsen förvånat honom själv och att han inte kom till fältet med några förutbestämda meningar eller med någon ideologisk barlast, som styrt honom i urvalet och tolkningen av de källor han anför. Källorna i fråga består huvudsakligen av artiklar från vetenskapliga tidskrifter inom det psykiatriska fältet och intervjuer som författaren gjort med personer som lider eller lidit av psykiska sjukdomar och ätit psykofarmaka.

De psykiska (psykiatriska) sjukdomar ("störningar", "syndrom" och "funktionsnedsättningar" är en terminologi som också används i psykiatrins fall) med tillhörande mediciner som Whitaker går igenom i sin bok är schizofreni, depression, ångestsyndrom, bipolär sjukdom och ADHD. Han är intresserad av utvecklingen från 1950-talet fram till i dag eftersom det var då de första läkemedlen mot psykossjukdomar och depression lanserades. Under 1960- och 1970-talet följde ångestmediciner och litium för manodepressivitet. I slutet av 1980-talet och under 1990-talet såg vi framgången för nya antidepressiva preparat, som även kan användas för att behandla ångest, samt så kallade atypiska psykosmediciner, som används för flera patientgrupper. På 2000-talet kom genombrottet för centralstimulerande medel som behandling av ADHD på bred front.

Jag använder här rutinmässigt termer som "lansering", "framgång" och "genombrott" – det är så utvecklingen brukar beskrivas – men Whitaker hävdar alltså att det är precis tvärtom: psykiatrikerna har i allians med läkemedelsindustrin förstört hjärnorna på flera generationer av individer, det senaste akuta exemplet är den snabba ökningen av ADHD-diagnoser bland barn och ungdomar. I Sverige har läkarna varit mer restriktiva när det gäller psykofarmaka än i USA, där mer än hälften av alla barn behandlas med centralstimulerande mediciner, men diagnosutvecklingen följer onekligen den amerikanska med några års eftersläpning: prevalensen är i dag fem procent i Sverige och elva procent i USA. Kurvan för ADHD klättrar stadigt uppåt.

Flera av de poänger som Whitaker gör i sin bok är lätta att hålla med om och jag finner dem viktiga även om de inte är nya. Läkemedel mot psykiska sjukdomar har en effekt som i många fall inte är så värst mycket bättre än placebo och det står klart att biverkningarna av preparaten kan vara betydande. Det finns få långtidsstudier av psykofarmaka och det är tydligt att industrin gjort sitt bästa för att överdriva de goda effekterna och tona ned biverkningarna och menat att de snarare hör till sjukdomen i sig än till läkemedelseffekten. Andra forskare och debattörer än Whitaker (Marcia Angell, Carl Elliott, David Healy, på svensk mark Peter Rost och Ingrid Carlberg) har redovisat den skamlösa mut- och allianskultur som odlats mellan läkemedelsbolag, forskare och läkare från 1970-talet fram till i dag.

En annan sak som Whitaker har rätt i är att vi trots läkemedelsutvecklingen vet ganska litet om de psykiska sjukdomarnas biologi och hur de bäst skall botas. Mediciner som används för psykiatriska diagnoser skrivs utan tvekan ut alltför generöst, särskilt när det gäller lindrigare besvär, och i allt märkligare kombinationer för att stävja biverkningar. Att få medicin kan också leda till en förstärkning av sjukrollen snarare än ett tillfrisknande för patienten. Slutligen borde behandlingsformer som involverar människans psykosociala situation och inte bara hennes hjärnkemi förstärkas i vården av patienter med psykiatriska besvär.

Så långt är jag med Whitaker och finner de källor som han (och andra kritiker) anför övertygande. Men sedan blir det mer besvärligt och stundtals rätt besvärande när det gäller urvalet och tolkningen av det empiriska underlaget för hans teori. Det finns som sagt ganska få undersökningar av långsiktiga effekter av psykofarmaka och Whitaker använder sig därför främst av indirekta resonemang. Han kopplar till exempel ökad användning av nya antidepressiva och antipsykotiska medel under 1990-talet till den snabba ökningen av bipolär sjukdom under samma tid. Men här finns andra förklaringar som förmodligen är mycket viktigare: uttänjningen av diagnoskriterierna i manualer som DSM, större möjligheter att få sjukskrivning och förtidspension på grund av förändringar i ersättningssystemen och slutligen mediebevakningen och romantiseringen av bipolaritet som en sjukdom kopplad till genialitet och kreativitet. Läkemedelsindustrin har utan tvekan varit inblandad i åtminstone den första och den tredje av dessa drivkrafter, men det innebär ju inte att hundratusentals människor blivit bipolära till följd av läkemedelsskador. Nya läkemedel som godkänns för behandling av en sjukdom leder alltid till att fler diagnoser ställs, vare sig det rör sig om högt blodtryck eller manodepressivitet. Namnbytet från "manodepressiv" till "bipolär" kan för övrigt också spela in i sammanhanget; det sistnämnda låter helt enkelt mindre vansinnigt och mer vetenskapligt och blir därmed lättare att ta till sig för patienten eller dennes föräldrar.

De långtidsstudier som finns i vilka man jämfört läkemedelsbehandlade med obehandlade psykiatriska patienter under längre tid lider alla av samma systematiska svaghet som Whitaker väljer att ignorera i sin analys. Det faktum att patienter som slutar ta sin medicin kommer att må bättre än de behandlade patienterna, och i betydligt högre grad tillfrisknar och träder ut på arbetsmarknaden igen, kan helt enkelt förklaras av att just dessa patienter har sjukdomen i en lindrigare form än de som står kvar på psykofarmaka. Det är just därför de klarar av att sluta utan att återfalla i sjukdomen. Den studie som Whitaker anför oftast i sin bok är Martin Harrows långtidsstudie av 64 unga schizofrena från 1975 och framåt, som enligt forskaren själv visar just detta. Om man betänker att psykosläkemedlen är de psykiatriska mediciner som har de svåraste biverkningarna, tillsammans med sina symptomlindrande effekter, är det inte särskilt svårt att förstå att patienterna gärna vill sluta med dem om det är möjligt. Whitaker menar att Harrows studie är ett övertygande belägg för att antipsykotiska medel i själva verket leder till kronisk psykossjukdom (schizofreni), men det vill som sagt varken Harrow eller andra psykiatriforskare hålla med honom om.

Whitakers sätt att leta efter data som genom en viss tolkning kan stödja hans huvudhypotes känns efter ett tag rätt tröttsamt och irriterande. Man anar en konspirationsteoretiker. Formuleringarna spetsas och överdrivs. Vi får till exempel veta att siffror från det amerikanska läkemedelsverket "antyder att närmare fyra miljoner amerikaner skulle ha reagerat negativt på eller till och med dött av Prozac" (s. 320). Hur har då författaren kommit fram till det? Jo, kalkylen bygger på inrapportering av biverkningar från patienter och läkare (allt från minskad sexlust till självmord som man menar beror på läkemedlet) som sedan multipliceras med hundra eftersom det kan uppskattas att endast en procent av alla befintliga biverkningar verkligen rapporteras. Det kan man kalla indirekt bevisföring i kombination med ett tendentiöst ordval. Om "reagera negativt" bara innebär någon form av vanlig biverkning av antidepressiv medicin, som till exempel nedsatt sexlust, är fyra miljoner inte speciellt många. Om det i stället innebär att patienterna avlidit eller allvarligt skadats av sina antidepressiva mediciner är det häpnadsväckande och fruktansvärt. Whitaker kan bara visa det första men vill påskina det andra.

Våra kroppars fysiologi bygger på olika intrikata balansåterkopplingssystem och hjärnan är inget undantag i jämförelse med andra organ. Om signalsubstanserna i mellanrummet mellan hjärncellerna (den så kallade synapsen) ökar i koncentration till följd av att ett läkemedel blockerar återupptaget av dem, så kommer känsligheten för signalen i fråga att regleras ned på andra sätt, till exempel genom att antalet receptorer för substansen minskar. Whitaker menar att det är denna process som leder till att psykofarmaka på litet längre sikt än de testas för (som regel inte mer än ett halvår) har dålig eller till och med skadlig effekt, och det kan han ha rätt i. Bevisläget och förståelsen för det detaljerade förloppet i insjuknandet är ännu för svagt för att kunna döma, men skulle det inte kunna se olika ut för olika läkemedel och olika psykiska sjukdomar? Whitaker lämnar inget utrymme för sådana nyanser och skillnader.

En annan viktig fråga lämnas också obesvarad i författarens hypoteser om hur vår hjärnkemi förändras till följd av medicinering. Hur han kan vara så säker på en hjärnas balans alltid är "naturlig" och "frisk" (det är de orden han använder) innan läkemedelsbehandlingen inleds? Varför skulle hjärnan vara det enda organet i vår kropp vars funktioner inte kan råka i olag? Det är sant att vi inte vet exakt hur vi skall beskriva hjärnfunktionerna som är kopplade till olika psykiatriska sjukdomar, men varför skulle detta betyda att en hjärna fungerar normalt när någon är spritt språngande galen eller så nedstämd att hon inte kan ta sig ur sängen?

Det är tråkigt att författaren väljer att så ensidigt och envist driva sin huvudtes i stället för att erkänna att den psykiatriska diagnosexplosionen har en mycket mer komplex orsaksbakgrund än läkemedelsskador. Den viktigaste orsaken är i själva verket en förändrad syn på psykisk sjukdom som något mycket vanligare och mindre extremt än vad som tidigare var fallet. Depression är i dag något helt annat än på 1970-talet; här finns inte bara de djupt förlamade och självmordsbenägna patienterna, utan andra och större grupper som snarare lider av ängslighet, sorg och utbrändhet. Samma sak kan sägas om de andra diagnoser som Whitaker skriver om, möjligen med undantag för schizofrenin. Diagnoskriterierna har tänjts ut i takt med att vi ändrat vår syn på psykiskt lidande och ser det som något mer medicinskt och mindre psykologiskt och socialt till sin natur.

Psykiatrikernas mer inkluderande ­diagnoser är inte bara en effekt av lobbying från läkemedelsindustrin utan av ett samhälle som blivit mindre tolerant i sin syn på svaghet och ineffektivitet och av individer som blivit alltmer oförmögna att ta eget ansvar för sina plågor och tillkortakommanden. Vi mår förmodligen inte sämre i dag än vi gjorde på 1950-talet, men vi mår dåligt på andra sätt, och de redskap som används för att kategorisera vårt psykiska mående har blivit psykiatriska till sin natur i stället för religiösa, politiska eller djuppsykologiska.

Whitaker slår på stora trumman när det gäller att saluföra sin specialtolkade statistik och kryddar sin framställning med olika patientberättelser, som visar hur tragiskt det kan bli med läkemedelsbehandling. Men det dramatiserande ordvalet och ensidiga budskapet får till slut motsatt effekt. När terapeuten Kari Sundstrom på ett behandlingshem för fosterbarn med ADHD på sidan 382 säger att: "ungarna är så tacksamma över att slippa medicinerna. Deras personlighet återvänder. De blir människor igen", så kan jag inte låta bli att tänka på de personer som orkar leva och vara människor just därför att de får psykiatriska mediciner. Whitaker glömde bort dem någonstans på vägen i sin bok, även om han lovade i förordet att alla röster skulle få komma till tals.

 Fredrik Svenaeus är professor vid Centrum för praktisk kunskap, Södertörns högskola, och författare till boken Homo patologicus – Medicinska diagnoser i vår tid, som utkom 2013.

– Publ. i Respons 3/2014

FÖLJANDE

nummer

DET ÄR DUMT ATT VETA FÖR LITE

I Respons behandlas all viktig facklitteratur på svenska inom humaniora och samhällsvetenskap av recensenter med specialkunskaper i ämnet. I en tid då den fördjupande diskussionen av facklitteraturen tappar mark i offentligheten vill Respons visa hur viktig recensionen är för kunskapsspridningen, kulturen och den allmänna opinionen. Chefredaktör för Respons är Kay Glans.

”Respons behövs” Kaj Schueler, SvD
”… den utmärkta tidskriften Respons” Björn Wiman, DN Kultur
”Recensionerna överträffar vida de som vanligtvis går att läsa i dagstidningarna.” Aftonbladet