Slumpen avgör ofta vem som lyckas med ett suicidförsök

Varje år tar omkring 1500 människor sitt liv i Sverige. Är det att betrakta som ett stort problem? Det rör sig förvisso inte om mer än ungefär en och en halv procent av samtliga dödsfall i landet, men självmord kan förmodas vara särskilt svåra att stå ut med för anhöriga och kanske kunde många av dem ha förhindrats jämfört med dödsfall som beror på ålder och sjukdomar. På det sättet liknar suicid dödsfall i trafiken, där samhället genom att vidta preventiva åtgärder lyckats pressa ned antalet från 1500 i mitten av 1960-talet till runt 250 personer per år i dag. Och detta har alltså skett trots att vi kör mycket mer bil och motorcykel nu än vad vi gjorde då.

Inspirerade av jämförelsen antog Sveriges riksdag 2008 en nollvision för självmord – som man redan hade gjort för trafiken 1997 – i syfte att rikta uppmärksamhet mot suicid och hur sådana dödsfall kan förhindras. Trots detta ligger antalet självmord per år fortfarande på samma nivå som tidigare. Beror det på att man inte har satsat tillräckligt mycket pengar på förebyggande åtgärder? Eller vet vi inte hur man gör för att förebygga självmord? Eller är det helt enkelt så att människor i svåra lägen i viss utsträckning alltid kommer att välja att ta sitt eget liv? Är självmord, som existentialisten Albert Camus menade, helt enkelt det yttersta tecknet på vår mänskliga frihet? Något som absolut inte bör tas ifrån oss även om självmordet så gott som alltid är en tragisk händelse, kanske allra mest för de efterlevande.

Sådana frågor och många andra som rör självmordets kulturhistoria och forskningsläget inom prevention av suicid diskuterar psykiatrikern Christian Rück i sin nya bok Ett liv värt att leva – Varför självmord blev människans följeslagare. Det är en bok som har skrivits för att kunna läsas av en bred allmänhet, uppbyggd kring personliga erfarenheter, hans egen läkarpraktik, intervjuer med kollegor och patienter samt historiska anekdoter där olika fall presenteras och diskuteras på ett inkännande och ofta underhållande sätt.

Man kan fråga sig om det verkligen går att skriva roligt om självmord. Och ja, det gör det faktiskt. Självmord är ett så pass känsligt och förbjudet ämne att det i kraft av sin absurditet inte bara kan få oss att gråta utan också att skratta. Hur kan någon vilja dö när vi är gjorda för att leva och fruktar döden mest av alla ting?

Har det då någonsin funnits en etablerad syn på självmordet som acceptabelt och i vissa situationer till och med önskvärt?

Rück är kritisk mot nollvisionen för självmord, inte för att den pekar ut uppdraget att försöka förhindra så många självmord som möjligt, utan på grund av att målet är omöjligt att nå genom förebyggande åtgärder. (Det gäller väl egentligen i fallet trafiken också, om vi inte ska sänka hastighetsgränserna radikalt och satsa alla våra samhällsresurser på att förbättra vägnätet.) En nollvision kan dessutom skapa intrycket att det alltid är någons fel om en person tar sitt liv: vårdpersonalens, de anhörigas eller, i sista hand, det omänskliga samhällets.

Men Rück är mycket noga med att peka på allt som kan göras för att förebygga självmord. Hit hör mer pengar till vård och forskning om depression och andra psykiatriska tillstånd som gör människor självmordsbenägna, förbättrat stöd i vardagen för de som funderar på att ta sitt liv, skyddsbarriärer på broar och andra platser där självmordsförsök ofta äger rum, och så vidare. Med andra ord är innehållet i boken inte särskilt kontroversiellt. Det finns väldigt lite som kan tolkas som ett försvar för Camus »filosofiska själmord«, självmordet som ett uttryck för en persons yttersta vilja som också bör respekteras och inte med nödvändighet betraktas som en dålig utväg. Faktiskt finns här så lite av den varan att boken kan betraktas som kontroversiell i en helt annan debatt, nämligen den om legaliseringen av dödshjälp, vilken jag återkommer till längre fram.

Har det då någonsin funnits en etablerad syn på självmordet som acceptabelt och i vissa situationer till och med önskvärt? Knappast under det existentialistiska 1950-tal när Camus var på modet, men definitivt i äldre tiders hederskulturer, som den grekiska stadsstaten eller romarriket. För de gamla grekerna och romarna var det mer hedersamt att dö för egen hand än att utsättas för den yttersta förödmjukelsen av att besegras i krig, tvingas abdikera från sin post, tas till fånga, våldtas eller göras till slav. Extrema och mer samtida exempel på hedersfyllda självmord är de japanska samurajernas harakiri med exempel ända in på 1900-talet och muslimska självmordsbombare på 2000-talet. Det finns också en tradition av romantiska självmord i vår kulturhistoria där de älskande väljer döden framför ett liv utan varandra (Romeo och Julia) eller till följd av obesvarad kärlek (Den unge Werthers lidanden). I den kristna tradition som präglat vårt eget land sedan vikingatiden har självmordet dock alltid betraktats som förbjudet och förkastligt. Vi känner alla till att den yttersta bestraffningen för självmördare är att inte få begravas i vigd jord och lämnas utanför himmelriket.

Under 1800- och 1900-talet skedde en radikal förändring av synen på självmordet: från att vara något syndigt till att bli något sjukt. Utrymmet för ett normalt självmord i termer av ett hedersamt eller rationellt val har varit fortsatt begränsat. I takt med att självmordet har medikaliserats har vårt förhållningssätt till handlingen i sig rört sig från förakt till medkänsla. Självmordstankar och självmordsförsök betraktas i dag som tydliga tecken på att en person lider av något psykiatriskt tillstånd, som depression, bipolaritet, personlighetsstörning eller en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Särskilt tydligt är det i fallet depression; att uttrycka en önskning om att få dö är ett vanligt symptom i djupa depressioner och tvångsvård är sista utvägen för att förhindra suicid i sådana fall.

Utrymmet för ett normalt självmord i termer av ett hedersamt eller rationellt val har varit fortsatt begränsat.

Trots att vi betraktar självmordstankar som ett tecken på att en person inte är vid sina sinnens fulla bruk är det mycket svårt att förutspå vem som kommer att försöka ta sitt liv, och särskilt vilka som kommer att lyckas. Det finns en mängd riskfaktorer – att vara man (två tredjedelar av alla självmord begås av män), att ha en psykiatrisk diagnos (särskilt någon av de diagnoser som jag redan har nämnt), att ha missbruksproblem, att ha en släkting som har tagit sitt liv, att ha genomgått en svår separation, att dra sig undan och inte vilja ha kontakt med närstående och vården. Bland personer som uppfyller någon av ovanstående kriterier är det dock ytterst, ytterst få som faktiskt tar livet av sig. Som Rück påpekar skulle vi behöva lägga in hundratusentals personer på psykiatriska sjukhusavdelningar varje år om vi tog varje suicidtanke på allvar. Det låter extremt, men betänk att uppemot en miljon människor i Sverige förskrivs antidepressiv medicin i dag. Och att alla människor någon gång testas av livets motgångar på ett sätt som kan ge upphov till tankar om att det vore bättre om det bara tog slut.

Riskfaktorer för suicid kan alltså inte betraktas som separata orsaker till självmord, snarare är de statistiska markörer – personlighetsdrag och livskriser som kan leda till att tankar omsätts i handling.

Vad är då grundorsaken till självmord? Rück är inte alldeles tydlig på den punkten, men jag skulle säga att han särskilt pekar ut hopplösheten i termer av en förlorad livsmening som blir för plågsam att bära som en avgörande komponent. En förlorad livsmening innebär inte bara att en person slutat hoppas på att något bra skulle kunna hända i livet, utan ett förlorat hopp om sig själv. I depressionen slår en sådan hopplöshet över i självhat, en känslomässig övertygelse om att man är värdelös och bara till besvär för sin omgivning. Då ligger det nära till hands att tänka att det vore bättre, inte bara för mig själv utan också för de jag älskar (i de fall personen fortfarande kan känna kärlek), om jag försvann.

Att inte längre kunna engagera sig, känna hopp, glädje eller att något är betydelsefullt och att därtill fyllas av outhärdligt självhat, förlamande sorg eller ångest verkar vara det närmaste vi kan komma en rudimentär beskrivning av grundorsakerna till självmord. Sådana känslor kommer vi aldrig att kunna utrota, men eftersom intensiteten och påtagligheten av dem kan variera kraftigt är det ofta möjligt att förhindra självmord genom att se till att en person som uttrycker suicidala tankar inte lämnas ensam och obevakad. Så mycket kanske var klart redan från början, men Rück lägger till en omständighet som är väl så viktig och kanske inte alltid beaktas i tillräcklig utsträckning, nämligen att de flesta suicidförsök är mycket irrationella och dåligt planerade. Ofta kan det vara slumpen som avgör vem som lyckas: finns det någon bro i närheten med räcken som går att klättra över eller tillräckligt giftiga tabletter i toalettskåpet? Genom förebyggande åtgärder som kan verka otillräckliga – det går väl alltid att hitta en annan bro att hoppa från eller köpa sömntabletter på nätet – kan man med andra ord nå långt.

Rück ser inte alla medicinskt assisterade självmord som omoraliska, men gör samtidigt klart att han själv kommit till en annan slutsats än dödshjälpsförespråkarna.

Rücks bok har många förtjänster. Framställningen bygger på egna erfarenheter och goda medicinska kunskaper, han har gjort grundlig research och även intervjuat läkare, patienter och medicinska etiker om deras syn på självmord. Han backar inte för utmaningen att söka upp och tala med läkare som han menar har bidragit till att deras egna och andras patienter dött i onödan eller med anhöriga som han upplever inte gjort tillräckligt för att hålla sina älskade vid liv.

Det för oss tillbaka till den punkt där jag tror att boken faktiskt är kontroversiell, nämligen författarens syn på dödshjälp som en typ av självmord bland alla andra. De som vill få till stånd lagändringar som gör dödshjälp tillåten och tillgänglig i den svenska hälso- och sjukvården undviker i sådana sammanhang bestämt termen suicid. I stället talar man om självbestämmande, värdighet och just hjälp att dö. Rück ser inte alla medicinskt assisterade självmord som omoraliska, men gör samtidigt klart att han själv kommit till en annan slutsats än dödshjälpsförespråkarna:

Min väg är inte att hjälpa människor att hitta dödliga mediciner. Min väg är att stå på livets sida.

Att stå på livets sida innebär för honom också att våga utforska filosofiska frågor som den om livets mening, vilket ytterst är det som står på spel för personer som funderar på att ta sitt liv. Han presenterar grundläggande distinktioner som handlar om hur vi, åtminstone om vi inte längre tror på någon högre makt, själva är ansvariga för vår egen livsmening.

Han bjuder också på filosofiska reflektioner inspirerade av hjärnforskning och evolutionsbiologi som handlar om att den fria viljan och vår jagupplevelse kanske bara är ett slags illusioner som gjort oss mer framgångsrika som art. Han skriver att dessa konträra perspektiv skulle kunna förenas i något som kallats »neuroexistentialism« men här blir framställningen väl ytligt och ogenomtänkt. Att vi ska »vara stolta över den coola maskin som hjärnan är« eftersom den gör oss till »självmedvetna berättare« säger ju just ingenting. Existentialister lär som bekant ut att »existensen föregår essensen«, som Sartre sade. Att vi först och främst skulle vara hjärnor är bara en annan definition av vår mänskliga natur än att vi är Guds avbilder, eller vad det nu måne vara. Det behövs lite djupare spadtag om man ska få det filosofiska och biologiska perspektivet att mötas på ett intressant sätt.

Ett liv värt att leva är underhållande läsning, mycket i kraft av att den är uppbyggd av korta berättelser om personer som på olika sätt begått eller drabbats av en anhörigs självmord. Det fungerar oftast mycket bra, men ibland kan anekdoterna bli väl korta och hoppandet dem emellan kännas som ett substitut för en mer systematisk och något mindre publikfriande analys. Men det är säkert ett medvetet val. Rück vill bli läst av många, inte minst av personer som har ett behov av att få veta mer om självmord och prata om ämnet med andra i sin omgivning. Om boken kan uppnå ett sådant mål vore mycket vunnet, det farligaste med självmordet är kanske att det är så svårt att få upp det på bordet.