Tonläget är för uppskruvat men kritiken värd att ta på allvar

Den danske läkaren Peter C. Gøtzsche vill i sin stridsskrift visa att läkemedelsindustrin är korrumperad och att den psykofarmaka som används mest frekvent i dag är direkt skadlig. Många av de problem som han pekar på är värda att tas på allvar och tidigare erfarenhet av psykofarmaka borde stämma till ödmjukhet när det gäller nya mediciner. Alltför ofta har biverkningarna underskattats. Men bristen på nyanser gör det lätt för Gøtzsches motståndare att avfärda honom. I likhet med många andra kritiker av medikaliseringen tenderar han att förringa människors svårigheter och behov av hjälp.

Har amerikaner helt tappat verklighetskontakten? Eller hur kan det komma sig att ett antipsykotiskt preparat är det mest sålda läkemedlet i USA?

Den danske läkaren Peter C. Gøtzsche söker upprörd orsakerna bakom vår samtida medicinhunger. Han har åtagit sig att göra upp med den i hans mening högst korrumperade läkemedelsindustrin och visa hur skadliga våra mest använda mediciner är. Denna gång går han till hårt angrepp mot psykofarmaka och dess förespråkare, både inom läkemedelsföretagen, forskningen och läkarkåren. Framför allt vill han visa hur oheligt allierade och styrda av ekonomiska intressen dessa grupper är, och hur det får livsfarliga konsekvenser för de patienter som behandlas.

Gøtzsches projekt är välkommet i en tid då behandling av psykiatriska tillstånd som depression och ångest debatteras särskilt flitigt efter att Socialstyrelsen lanserat förslag till nya behandlingsriktlinjer. Dessa har mött bred kritik för att enbart medicinsk behandling och KBT förordas och för att de bygger på en partisk tolkning av det mycket heterogena forskningsläget. Socialstyrelsen och andra har försvarat riktlinjerna och håller fast vid var de anser ”evidensen” – denna psykiatrins heliga graal – står att finna. Gøtzsche skulle helt klart ha ett och annat att invända mot riktlinjernas omhuldande av medicinsk behandling.

Redan bokens titel och omslag avslöjar läkarens debattinlägg som både provokativt och tillspetsat och som så ofta när någon ropar i motvind höjer Gøtzsche stämman till den grad att han blir oartikulerad. Det är synd, för det affekterade tonläget kommer i vägen för argumentationen och gör lockelsen (särskilt för hans kritiker) att avfärda honom som oseriös alltför stor. Och diskussionen om psykiatrisk vård är verkligen inte förtjänt av ytterligare uppskruvat tonläge.

Läkemedelsindustrin har uppenbarligen intressen av att ta fram, lansera och sälja psykiatriska mediciner i stor skala. Samma industri är både beroende av, och har de ekonomiska förutsättningarna för, att testa preparaten i vetenskapliga studier, samtidigt som den oberoende läkemedelsforskningen har mycket mindre resurser. När forskare och läkare får ekonomisk ersättning av läkemedelsföretagen är det naturligt att ifrågasätta incitamenten för att både finna bevis för mediciners effektivitet och för att förskriva dessa till patienter. Det är nödvändigt att redogöra för sådana snåriga intresseförhållanden och deras inverkan på hur vi i Väst i dag bedriver sjukvård. Målet måste vara att begränsa korruption och öka transparens inom forskningen.

Det är sedan tidigare känt att uppskattningen av vissa läkemedels effektivitet kan vara överdriven som en effekt av publiceringsbias. Med det menas att studier som inte kan påvisa effekt aldrig publiceras, vilket gör den sammantagna bedömningen överdrivet positiv. Metastudier som gjorts på senare år, och där även opublicerade studier tagits med, har visat att exempelvis antidepressiva preparat inte är så effektiva som det tidigare hävdats jämfört med placebo. Men Gøtzsche stannar inte vid att ifrågasätta psykofarmakas effektivitet. Han menar att medlen är direkt skadliga och att läkemedelsindustrin aktivt döljer detta. Den drastiska slutsats han landar i är att det är själva det medicinska bruket som gör människor sjuka, snarare än tvärtom, och att vi därför borde minska förskrivningen av psykofarmaka med 98 procent.

Även om mycket av Gøtzsches resonemang kan tyckas överdrivet är många av de problem han ser ändå värda att ta på allvar. Hur psykiatriska diagnoser tenderar att övergå från flytande till fast form är ett intressant exempel. Diagnoser består ursprungligen av en samling symptom som en viss grupp vid en given tidpunkt kommit överens om ska kallas något: ADHD eller depression eller schizofreni. Den säger i dessa fall ingenting om vad som orsakat ”sjukdomen”. Men i klinisk praxis, när diagnoserna bott in sig ett tag i diagnosmanualerna, börjar de behandlas som om de existerar på ett konkret, fysiskt sätt (helst i hjärnan), oberoende av bedömning och sammanhang. I denna process spelar den medicinska behandlingen en viktig roll; när det finns en medicin kopplad till ett visst tillstånd tenderar detta tillstånd att ”upptäckas” i ökande grad. Så när antidepressiva fått en väletablerad plats i både läkares och allmänhetens medvetande, tycks även depression finnas överallt och verkar kunna ta enormt olika skepnader. Gøtzsche påpekar det absurda i att många patienter behandlas medicinskt i decennier, ibland hela livet, för symptom vilkas orsaker vi inte känner till. Han frågar sig om någon läkare inom somatiken skulle göra detsamma.

Vidare pekar Gøtzsche på några återkommande och allvarliga brister som finns när psykiatriska läkemedel testas i RCT-studier (randomiserade kliniska prövningar). Ett av kraven för en sådan studie är att den ska vara ”dubbelblind”, det vill säga att varken patienten eller behandlaren ska veta vilken behandling patienten slumpmässigt tilldelats (läkemedel eller placebo). När det gäller antidepressiva läkemedel av typen SSRI, finns välkända biverkningar såsom muntorrhet, som gör att både patient och behandlare kan gissa om det rör sig om ett aktivt preparat eller inte. På så vis förväntar sig denna grupp i högre utsträckning en effekt, vilket påverkar utfallet, särskilt om läkaren, av övertygelse eller finansiella intressen, är den som bedömer patientens grad av tillfrisknande, vilket ofta är fallet. Gøtzsche menar att detta görs trots att det enkelt går att undvika, genom att använda placebo med liknande biverkningar.

Han gör även några utvikningar med historiska tillbakablickar kring hur psykiatriska läkemedel använts och beskrivits. Det är inte bara medicinhistoriskt intressant hur ångestdämpande mediciner som barbiturater och bensodiazepiner (till exempel Valium) saluförts och prisats enhälligt. Det stämmer också till ödmjukhet och eftertanke. Dåtidens mediciner beskrevs som effektiva, ofarliga och utan risk för beroende. Valium blev världens mest sålda läkemedel, men nu vet vi att det är både starkt beroendeframkallande och medför stora risker vid långvarig användning. Hur ofarlig är den psykofarmaka som används i dag och vad kommer vi att anse om 50 år? Risken när vissa preparat ensidigt förkastas och andra ensidigt lovprisas är att negativa sidor med de senare bortförklaras eller ignoreras. Exempelvis kan reaktioner vid utsättningen av SSRI tolkas som tecken på återfall i depression, och som ett bevis för att medicinerna behövs, snarare än som ett uttryck för abstinens.

Att jag själv skrivit om depression och antidepressiv medicinering bland unga påverkar intresset i min läsning av boken, där mycket av det Gøtzsche lyfter fram är iakttagelser som även jag gjort i egen och andras forskning. Det är exempelvis märkligt att den känsloavtrubbande effekt av antidepressiva som så ofta beskrivs av dem som använder läkemedlen mycket sällan nämns i forskning. Dessutom har många av de argument som används för att sälja in medicin – att depression orsakas av en kemisk obalans, att SSRI selektivt påverkar serotoninnivåer i hjärnan, att allvarliga biverkningar saknas – visat sig vetenskapligt ohållbara. En obehandlad depression går å andra sidan vanligtvis över inom 3 månader. En del av förklaringen till att SSRI, liksom placebo, fungerar relativt bra kan vara denna spontanförbättring. Vi vet inte heller om medicinerna bidrar till ökad livskvalitet och subjektivt betydelsefulla dimensioner som möjlighet att arbeta och ha nära relationer. Ibland säger kanske inte poäng på en självskattningsskala så mycket om vad som får patienter att anse, eller inte, att deras liv är värda att leva. Men denna typ av värden har inte forskningen kring antidepressiv medicin intresserat sig för i någon större utsträckning.

Det är begripligt att viljan att tro att verktygen fungerar är stor och kan inte bara förklaras av att läkare är ’köpta’ av läkemedelsindustrin.

En stor del av boken ägnas forskning och fallstudier som tyder på att SSRI ökar risken för både suicidalitet och våldsbrott, åtminstone bland unga. Gøtzsche refererar bland annat till en registerstudie från Karolinska Institutet som visar på ett sådant samband. Han menar att läkemedelsindustrin på ett systematiskt vis har försökt dölja dessa fall och manipulera data i studier. Upprördheten vid misstanken att barn och ungdomar tagit sina liv som en reaktion på intag av SSRI är begriplig, men de enskilda berättelserna säger litet om hur stora riskerna är på en befolkningsnivå och hur de skulle kunna undvikas.

En intressant aspekt Gøtzsche nämner är att 51 procent av danska läkare i en undersökning menade att de använder för mycket mediciner och bara 4 procent ansåg att det var för litet. Jag tänker att detta är belysande och att övermedicineringen, i den mån den förekommer, hänger samman med hur vi organiserar sjukvården. De flesta patienter som söker hjälp för depression och ångest träffar överbelastade och tidsmässigt pressade läkare i primärvården. Där finns varken tid eller resurser att verkligen lyssna till de bakomliggande orsakerna och möjligheten att erbjuda psykoterapeutisk behandling är begränsad. En stor andel av patienterna som kommer till en vårdcentral har en psykosocial belastning. Men primärvården är helt enkelt utformad för att hantera medicinska problem i första hand och när läkare möter patienter med ett psykiskt eller existentiellt lidande är det inte konstigt att de tar till de verktyg de har: läkemedel och i vissa fall sjukskrivning. Läkare vill självklart hjälpa sina patienter och är rädda för att de ska skada sig själva eller begå självmord. Det är begripligt att viljan att tro att verktygen fungerar är stor och kan inte bara förklaras av att läkare är ”köpta” av läkemedelsindustrin.

Gøtzsche redogör alltså ingående, och något repetitivt, för alla missförhållanden han ser och för hur snedvriden forskningen är. Men den tendentiösa tonen gör sakprosan tröttsam och snarare än att smitta läsaren med sin vrede, drar författaren själv lätt på sig läsarens irritation. Jag kommer på mig själv med att söka febrilt efter nyanser i tiraderna. När jag hittar en sådan blir jag upplyft, men oftast kommer meningarna efter att återigen stryka svart färg över det som såg ut som en gråton. Det ska understrykas att det inte är ointresse för eller skepsis mot resonemangen som får mig att reagera – utan motsatsen. Just för att jag ser relevansen och problemen är det beklagligt att den furiösa tonen får mig att tvivla. När någon drar iväg på krigsstig som en Don Quijote är det lätt att misstänka att det faktiskt bara rör sig om väderkvarnar. De läkare som samarbetar med läkemedelsindustrin (liknad vid en elakartad tumör) tilldelas konsekvent nedsättande epitet som ”silverryggar” och ”prostituerade”. Och det spelar bara rakt i händerna på de försvarare av en medicinsk psykiatri som gärna avfärdande viftar med Scientologflaggan och kallar boken ”motsatsen till vetenskaplig hederlighet” (se Mikael Landéns recension i Läkartidningen, 12/9 2016). Om ”guilt by association” är ohederligt i det sammanhanget, är det högst rimligt att vilja utreda sambanden mellan ”big pharma” och läkarkåren. Och är läget bara en bråkdel så illa som Gøtzsches alarmism gör gällande är det illa nog. Nyligen rapporterade Aftonbladet om hur 600 läkare vägrat redovisa varifrån de fick 13 miljoner, vilket ledde till debatt om hur läkare både betalas och till stor del utbildas av företagen som har stora ekonomiska intressen i att just deras läkemedel används (Aftonbladet, 22/3 2017).

Som många kritiker av medikaliseringen av mänskligt lidande tenderar Gøtzsche även att förringa de svårigheter människor verkligen upplever och deras behov av adekvat hjälp. Han lyfter visserligen fram att psykoterapi är hjälpsamt och bör användas mer, men kan också slänga sig med svepande formuleringar, som att människor som inte kan sova i stället för mediciner kan ”läsa en bok tills man somnar av sig själv”, eller att träning gör att patienter slutar betrakta sig själva som offer. Om sådant är en underdrift av behandlingsbehovet, så får vi anta att förskrivningen av antipsykotikum i USA står för en överdrift. För inte är det så att psykos blivit en folksjukdom, för att återkomma till den inledande frågan. Snarare förskrivs dessa och andra preparat för en mängd olika tillstånd – ofta på grund av den sederande verkan som vanligtvis ses som medicinernas beklagliga bieffekt.

Visst är detta en stor försäljnings- och marknadsföringsframgång för ”big pharma”. Frågan är vad vi om 50 år kommer anse om priset, både för vår gemensamma välfärd och för de människor som levt med de i dag mycket oklara långtidseffekterna av alla dessa psykiatriska mediciner? Ett förslag är att låta historien stämma till ödmjukhet och att inte låta Gøtzsches ilska avskräcka, utan i stället uppmuntra till mer och bättre forskning. Och att ta människors lidande och subjektiva erfarenheter på allvar, så att vi kan finna säker och långsiktig hjälp för dem som behöver det.