De som inte passade in i folkhemmet

När man avslutar läsningen av en 350-sidors redogörelse för utskrivningar från psykiatrin är det kanske lite överraskande att den spontana känslan är: ”Nej, är boken redan slut!?” Annika Berg, docent i idéhistoria vid Stockholms universitet, behandlar ämnet så initierat och engagerande att man längtar efter mer.

Berg har intresserat sig för medicinens och folkhälsans kulturhistoria under 1900-talet och hennes nya bok De samhällsbesvärliga följer samma linje. Här studerar hon de psykiatriska diagnoserna psykopati och kverulans och hur de fungerade som verktyg för social kategorisering i den expanderande välfärdsstaten. Diagnoserna var omdiskuterade redan i sin samtid, eftersom de balanserade på en skör gräns mellan normalitet och sjukdom; ofta användes de för att ringa in så kallat ”samhällsbesvärligt” beteende.

Bergs utgångspunkt är att psykopati och kverulans kan ses som instrument i en gränsdragningspraktik, där icke-goda medborgare skildes ut från goda. Berg påpekar, i likhet med andra forskare före henne, att inte alla individer fick plats i det nya folkhemmet. Enligt Berg ingår idealen för den goda medborgaren i en identitetskonstruktion och överträdelser kan tolkas i juridiska, politiska eller medicinska termer, beroende på vilken gräns som passerats och på den historiska kontexten.

Berg anknyter här till begreppet medikalisering, vars innebörd är att mänskliga problem som tidigare getts andra förklaringar börjar betraktas som medicinska avvikelser, som sjukdomar. Med diagnoser som psykopati och kverulansparanoia inordnades socialt avvikande beteende i en medicinsk-psykiatrisk tolkningsram. Avgränsningen var inte självklar – det kunde också ligga nära till hands att definiera avvikelsen som kriminell. Många av patienterna hade också gjort sig skyldiga till lagbrott. Att det under tidigt 1900-tal också fanns en diskussion kring huruvida brottslighet i sig var tecken på konstitutionell psykisk abnormitet gjorde gränsdragningen ännu mer intrikat.

Genom att studera förhandlingar kring patienter diagnostiserade med psykopati och kverulans vill Berg ”belysa komplexiteten i psykiatriska och rättspsykiatriska gränsdragningsprocesser”, med ambitionen att diskutera övergripande frågor om definitionen av det goda medborgarskapet, hur samhället hanterade ”besvärliga” människor och hur ideal kring demokrati och yttrandefrihet inte var självklara för alla. De förhandlingar Berg studerar är de som ägde rum inom ramarna för Sinnessjuknämndens verksamhet, med fokus på åren mellan tidigt 1930- och tidigt 1940-tal. Sinnessjuknämnden var en statlig myndighet knuten till Medicinalstyrelsen som inrättades genom 1929 års sinnessjuklag. Hit kunde patienter på psykiatriska anstalter vända sig för att ifrågasätta sin tvångsintagning och begära utskrivning.

Nämndens arkiv utgör ett värdefullt men sällan använt källmaterial. Här finns brev från patienter, anhöriga och gode män, utlåtanden från läkare och myndighetspersoner samt nämndens beslut. Sammanlagt finns det runt 2500 individuella patientfall i arkivet. Berg har gjort ett urval för att hitta patienter diagnostiserade med psykopati och kverulans och utifrån dessa valt ut ett fåtal som hon detaljstuderar. Hon använder sig av en mikrohistorisk metod för att kunna följa förhandlingsprocesserna på nära håll. Hur omsattes de omtvistade diagnoserna i praktiken? Hur påverkade diagnosernas lösa konturer den förhandling som ägde rum mellan patient, läkare och nämndens representanter?

Berg tar sin utgångspunkt i flera teoretiska perspektiv. Grundläggande är att psykopati och kverulans betraktas som kultursjukdomar i den meningen att tillstånden är starkt präglade av kulturella normer i en viss tid och påtagligt flexibla till sin karaktär. Både psykopati och kverulans betecknade uttalat sociala problem och kunde ringa in en mångfald olika beteenden som ansågs samhällsbesvärliga. Det var individer som inte förmådde leva upp till det demokratiska medborgaridealet som fick diagnoserna. Studien är också intersektionellt inriktad. Att studera förhandlingar innebär med automatik, skriver Berg, att man också studerar maktrelationer. Att den ena parten befinner sig i underläge betyder dock inte att det helt saknas utrymme för motstånd. Inrättandet av Sinnessjuknämnden syftade explicit till att ge patienterna en egen arena. Vilken förhandlingsposition patienten befann sig i påverkades däremot av social bakgrund – Berg lyfter fram klass, kön, sexualitet, utbildningsnivå, ekonomi, socialt nätverk, verbal förmåga och geografisk hemvist som viktiga faktorer.

I sin uppfattning av maktrelationer som både repressiva och produktiva (i linje med Michel Foucaults senare verk) närmar sig Berg den psykiatrihistoriska forskning som alltmer avvisat en ensidig syn på psykiatrin som ett verktyg för social kontroll. Hon hänvisar till tidigare forskning som studerat sinnessjukvårdens praktik, undersökningar av specifika diagnoser och psykiatriska patienters eget perspektiv. Det finns ett antal undersökningar av diagnoserna psykopati och kverulans; däremot finns det få studier av hur de använts i praktiken och i princip ingen forskning om hur de använts i en svensk kontext. Det är denna kunskapslucka Berg vill fylla.

I undersökningen varvas kontextuella kapitel med empiriska närstudier av ett antal patientfall. I ett inledande bakgrundskapitel presenteras svensk psykiatri, rättspsykiatri och sinnessjukvård under 1930- och 40-talet. Här diskuterar Berg bland annat de anklagelser om otillbörliga inspärrningar som blev alltmer frekventa ett par decennier in på 1900-talet. I nästföljande kapitel angriper Berg psykopati från en begreppshistorisk vinkel, med fokus på hur diagnosen under tidigt 1900-tal gradvis fick en mer specialiserad användning, efter att tidigare ha haft en ganska allmän betydelse. I internationell psykiatri kom psykopati nu att beteckna ett psykiskt tillstånd som befann sig i skärningspunkten mellan det friska och det sjuka, ett kroniskt abnormtillstånd som man antog hade sin grund i medfödda skador i hjärna och nervsystem. I Sverige etablerades psykopati som diagnos på 1910-talet. Berg diskuterar diagnosens komplexitet, hur den rörde sig i sociala och medicinska gränsland och kopplades till asocialitet, moralisk defekt och kriminalitet.

I fem detaljerade fallstudier följer Berg sedan patienter som diagnostiserats med psykopati. Utifrån de handlingar som finns i Sinnessjuknämndens arkiv redogör hon ingående för patienternas möte med sinnessjukvården och för de ofta segdragna förhandlingar kring utskrivningar som avsatt spår i arkivet. Berg analyserar särskilt hur klass, kön, sexualitet och andra sociala markörer påverkade hur psykopatidiagnosen kom att utformas och förhandlas i de enskilda fallen. Det rör sig exempelvis om en ung kvinna som dömts för snatteri, om en kvinna som ägnade sig åt fosterfördrivning och om en homosexuell man som blivit straffriförklarad för otuktsbrott.

Den senare delen av boken behandlar diagnosen kverulansparanoia och är upplagd på samma sätt: först en begreppshistorisk genomgång av diagnosen och därefter ett antal djupstudier av patientfall. Kverulans var som diagnos mer specifik än psykopati, men samtidigt besvärlig att tillämpa – de flesta som fick diagnosen framstod som helt förnuftiga i andra avseenden och det kunde vara svårt att bedöma när fixeringen vid en oförrätt faktiskt gått över gränsen till det patologiska. Kverulans betraktades ursprungligen som ett juridiskt problem, men psykiatriserades under sent 1800-tal. Berg ger en utförlig beskrivning av hur begreppet kom att hanteras och avgränsas inom svensk psykiatri. Det fanns ett samstämmigt antagande att orsaken var psykogen och att det krävdes utlösande faktorer för att framkalla symptomen, även om den också kunde kopplas till en medfödd, abnorm personlighet.

I tre fallstudier ger sig sedan Berg i kast med ett minst sagt ymnigt arkivmaterial. En professor vid Uppsala universitet, en brottsanklagad präst och en socialt utsatt kvinna med vanföreställningar har alla efterlämnat en överflödande mängd skrivelser. Berg följer fallen nära och särskilt i fallet med prästen visar hon, som hon formulerar det, med ”kanske tröttsam tydlighet hur snåriga och komplicerade detta slags konflikter kunde vara”.

I sin slutdiskussion konkluderar Berg att både psykopati och kverulans var diagnoser i gränslandet mellan sjukt och friskt och att deras töjbarhet kunde utnyttjas av myndigheter, läkare och patienter. Särskilt psykopati var en inkluderande diagnos som kunde användas för att patologisera socialt avvikande beteende och hålla individen under myndighetskontroll. Mest avgörande för Sinnessjuknämndens bedömning verkar den ansvarige läkarens attityd till patienten ha varit och denna attityd färgades självklart av vem patienten (och läkaren) var och vilket förhandlingsutrymme som stod till buds. Berg påpekar också att oviljan att skriva ut patienter ofta motiverades med deras potentiella farlighet och samhällets behov av skydd. I ett avslutande efterord följer Berg diagnoserna fram till vår tid och reflekterar kring hur psykiatriska diagnoser förändras, hur tolkningen av symptom förändras eller ges nya namn. I dag talar vi inte om psykopati eller kverulansparanoia, men det finns i stället en uppsjö andra diagnoser som ringar in beteenden och känslor som definieras som avvikande.

Både psykopati och kverulans betecknade uttalat sociala problem och kunde ringa in en mångfald olika beteenden som ansågs samhällsbesvärliga. Det var individer som inte förmådde leva upp till det demokratiska medborgaridealet som fick diagnoserna. Studien är också intersektionellt inriktad.

Annika Berg har skrivit en gedigen och imponerande bok. Omsorgen om det vetenskapliga hantverket, den omfattande inläsningen på området, den ambitiösa kartläggningen av diagnosernas historia, förmågan att strukturera och presentera ett stort källmaterial, det smidiga och okonstlade språket, viljan att lyfta blicken också mot vår egen tid och visa ämnets aktualitet – allt bidrar till att göra boken både angelägen och läsvärd. Undersökningen genomsyras av ett engagemang som syns i alltifrån den minutiösa omsorgen om detaljer till de större diskussioner som förs om samhällspolitiska frågor. Till den stora läsvänligheten bidrar också bokens ingående skildringar av enskilda människoöden. Det mikrohistoriska angreppssättet har en särskild förmåga att levandegöra det förflutna.

Några mindre invändningar kan göras. Grundligheten till trots finns det ett par områden jag tycker borde ha behandlats mer utförligt. Det gäller för det första metod och urval. Berg har utgått från Sinnessjuknämndens register för att hitta patienter med psykopati och kverulansparanoia. Hur hon konkret gått tillväga nämns dock bara i förbifarten och man får leta noga i noterna för att få klarhet. Olika urvalssystem förefaller ha använts för de två diagnoserna och detta kunde ha diskuterats mer. Även den urvalsprincip som använts för att bland dessa patienter välja ut dem som ingår i fallstudierna hade gärna fått beskrivas mer utförligt. Ofrånkomligen undrar läsaren över de andra patientfall Berg har letat fram i arkivet, men som inte blev föremål för analys. Faktum är att Berg gärna hade fått inkludera fler fall för att få en mer solid empirisk grund att stå på. De utförliga fallstudierna kunde kanske ha kompletterats med mer övergripande analyser av ett större material. I några kapitel görs väl långtgående generaliseringar utifrån ett ganska begränsat källmaterial.

Det formella regelverket kring Sinnessjuknämndens verksamhet borde också ha behandlats mer ingående. Även här kommer informationen litet i förbigående. Eftersom det är just förhandlingarna kring nämndens beslut som analyseras hade läsaren behövt en sammanhållen redogörelse för hur myndigheten hanterade sina ärenden. Att ett av nämndens ansvarsområden var att besluta om utskrivningar för straffriförklarade patienter framgår med nöd och näppe, men däremot inte om dessa ärenden behandlades på samma sätt som övriga utskrivningar. Ansvarsfördelningen mellan nämnden och anstaltsläkarna är också oklar. Var läkare till exempel alltid skyldiga att ta ställning till patienternas yrkanden och skriva läkarintyg?

Jag hade också önskat en diskussion kring alternativa angreppssätt. Berg motiverar kortfattat sitt val att studera diagnoserna utifrån Sinnessjuknämndens handlingar, men hade gärna fått fundera mer kring vad studien kunde gett för resultat om hon till exempel hade utgått från patientjournaler. Fördelen med att använda nämndens material är uppenbar – man får tillgång till patienternas egna berättelser och förhandlingarna kring diagnosen – men vad innebär denna speciella vinkel för analysen? Det finns ett tvådelat fokus i boken: å ena sidan psykopati och kverulans, å andra sidan klagoskrifter och utskrivningsärenden. Som läsare undrar man hur studien hade sett ut om den lagt tyngdvikt på diagnoserna (och studerat dem utifrån flera sorters källor) eller på patienters yrkanden om utskrivning (och tittat på ett större spektrum av diagnoser och hur de skiljer sig åt). Men att boken väcker sådana tankar talar egentligen till dess fördel – av ren nyfikenhet vill man veta mer.

En sista invändning är att Berg med fördel hade kunnat anknyta mer till tidigare psykiatrihistorisk forskning. Hon har en föredömligt bred inläsning av sekundärlitteratur och hänvisar tidvis flitigt till andra forskares resultat. I analysdelarna och den avslutande sammanfattningen refereras det dock sparsamt till forskningsläget, vilket är synd då många av Bergs resultat blir särskilt betydelsefulla i en större historisk kontext. Flera av de fenomen som Berg tar upp – det grumliga gränslandet mellan sjukt och friskt, förhandlingar kring diagnoser i psykiatrisk praktik, riskbedömning av eventuell farlighet som grund för läkarens beslut att skriva ut en patient, sjukdomsinsiktens stora betydelse, medikaliseringen av social avvikelse – har behandlats grundligt i studier av äldre tiders sinnessjukvård. En bättre återkoppling bakåt hade kunnat visa de långa linjerna och hur fenomen återkommer (eller förändras) över tid.

De invändningar jag nu tagit upp påverkar föga helhetsomdömet om boken. Annika Berg har gett det psykiatrihistoriska fältet ett högst intressant, viktigt och läsvärt nytt bidrag. Det är en pionjärinsats att studera dessa diagnoser som inte tidigare varit föremål för historievetenskapligt intresse. Berg visar tydligt på studiens relevans både i ett inomvetenskapligt och ett vidare samhällspolitiskt sammanhang. Även om just de diagnoser hon studerar inte längre är i bruk är psykiatrisk diagnostik fortfarande på flera sätt en knepig gränsdragning mellan det normala och det avvikande. Bokens ämne är högaktuellt.

Publicerad i Respons 2019-3