Ska läkare bota tillvarons allmänna jävlighet?

P C Jersild är en utmärkt skönlitterär författare, framför allt av romaner, med höjdpunkter, som Grisjakten, Barnens Ö, Babels hus och min favorit En Levande själ som kom 1980. Han har också skrivit flera självbiografiska böcker, som Professionella bekännelser, Medicinska memoarer, Den stökiga psykiatrin samt även Fem hjärtan i en tändsticksask, som Jersild refererar till i den aktuella boken Hur vill du dö? Jersild har även skrivit populärvetenskap, eller om man så vill sakprosa. Själv tycker jag att hans bok Darwins ofullbordade (1997) är en god och lättläst sammanfattning av evolutionsteorin och vad den kan innebära. 

Den aktuella boken Hur vill du dö? anknyter på flera sätt till de självbiografiska böckerna, och består till rätt stor del av tillbakablickar och minnesbilder som ofta är mycket läsvärda. Läsaren får ta del av erfarenheter från 60-talet, när Jersild en period arbetade som vanlig läkare med patienter, och från 70-talet när han var lärare i socialmedicin och samlade material till Babels hus men lämnade läkaryrket 1977. Sedan kom han igen i ett slags läkarroll, men nu i Statens Medicinsk-etiska råd (Smer) från slutet av 80-talet och ett par tre decennier framåt, där han varit en mycket aktiv ledamot i många år som något av en dödshjälpsaktivist.

Själv har jag, något motvilligt, dragits in i dödshjälpsdebatten igen, efter flera års nästan totalt uppehåll, och har liksom tidigare hamnat på motsatt sida som PC Jersild i frågan. Filosofiprofessorn och utilitaristen Torbjörn Tännsjö har varit en av mina andra motståndare i debatten. Detta sagt som något av en varudeklaration, en disclaimer som det ofta heter i medicinska publikationer. Senast debatterade vi på Dagens Nyheters Kultursida (23 november 2020, med flera repliker). För mig blev ett skäl att lyfta frågan igen hanteringen av covid-19 i Sverige, där man gett palliativ vård i stället för dropp, syrgas, kortison och blodförtunnande mediciner, till åldringar och andra sårbara människor, i många fall drabbade av sjukdom, men ändå med potential att bli bättre av behandling. I stället har de genom direktiv – detaljerna om ansvarsförhållandena får utredas – inte fått sådan vanlig sjukvård av rätt enkelt slag. Man kanske kan kalla detta dödshjälp, menar jag. Åtminstone illustrerar detta problemen med dödshjälp, och visar på riskerna samt hur snabbt det kan bära utför. 

Jag tänkte ändå försöka följa ett råd av en mentor, tillika känd immunologiprofessor, som när jag började forska inom immunologi i hans laboratorium som medicine kandidat på 80-talet, sa till mig: ”Johan, tänk alltid att det kan vara de andra som har rätt!” Jag ska alltså göra ett försök att se på Jersilds nya bok utifrån ett sådant perspektiv: har han faktiskt kanske rätt? I sådana fall bör man börja med motståndarens bästa argument, och i Jersilds fall är det att dödshjälp som en möjlig utväg för personer som fått diagnosen amyotrof lateral skleros, ALS, som drabbar ett fåtal och som med viss rätt har kallats Djävulens sjukdom. Symtomen drabbar musklerna, ofta i händer och armar först, och man riskerar att efterhand förlora alltmer av musklernas funktion och behöver till slut hjälp med allt. Värst är detta om andning och sväljning försvåras vilket leder till svåra symtom och lidande.

Jersild berättar om en studiekamrat, kardiologen Lars Mogensen, som drabbades av ALS, där sjukdomen började med typiska symtom i form av svaghet i armarna. Som många läkare gör engagerade sig Mogensen i sin sjukdom, läste in sig på den och funderade på möjliga forskningsprojekt. Långt ifrån alla agerar dock på det sättet, och det är för övrigt välkänt bland läkare att kollegor inte alltid är de enklaste patienter man kan ha. Somliga blir nihilistiska och det kan sluta med att de använder något preparat som de skrivit ut till sig själva för att slippa livet, medan andra blir pockande och krävande och ifrågasätter behandlingen. 

Jersild och Mogensen återknöt bekantskapen sedan ungdomens dagar och de diskuterade medicinsk etik, där Mogensen dock inte tycks ha gått på Jersilds linje om dödshjälp, trots att han hade ”Djävulens sjukdom”. Han var aktiv in i det sista och blev bekant med den världsberömde fysikern Stephen Hawking, som levde med ALS i många år och gjorde viktiga upptäckter, trots det svåra handikappet. Hawking skrev dessutom en internationell bästsäljare om sitt ämnesområde och är på sätt och vis ett argument mot att ALS skulle vara särskilt viktigt när man diskuterar dödshjälp. Mogensen dog innan han hann uppleva att inte kunna svälja och få svårt att andas. Livet är ett lotteri konstaterar Jersild: ”någon drar en vinstlott, en annan en nit.”

Även andra namngivna personer med ALS nämns i boken, och i ett fall som Jersild tar upp avslutade läkaren som led av sjukdomen sitt liv med tabletter han skrivit ut åt sig själv.

Åtminstone illustrerar detta problemen med dödshjälp, och visar på riskerna samt hur snabbt det kan bära utför.

Men innan jag drar några slutsatser huruvida patienter med ALS bör få rätt till dödshjälp finns det annat att diskutera och fundera på som kanske också kan kasta ljus över Jersilds dödshjälpsdebatterande, som pågått i flera decennier. I sin självbiografiska bok Fem hjärtan i en tändsticksask är tändsticksasken det lilla egnahemshus i Norra Ängby där Jersild växte upp med föräldrarna och två äldre syskon. Brodern fick tuberkulos med svåra komplikationer. Även Jersild fick sjukdomen, och måste göra ett studieuppehåll under sina tidiga läkarstudier, liksom många författare, kan man tillägga. Bland läkarförfattare som drabbades av tuberkulos finns Anton Tjechov, en tydlig inspirationskälla för Jersild, som liksom den store ryssen har en stor förmåga att skriva enkelt och glasklart. 

Den nio år äldre systern spelar en viktig roll i boken. Hon tog hand om Jersild när han var liten och deras mamma inte orkade med, såg till att han läste läxor och kom in på gymnasiet. Själv hoppade hon av skolan, men läste senare in en fil. kand och arbetade bland annat inom socialtjänsten. Som gift med en överläkare spelade hon en viktig social roll.

Som gammal försökte systern vid tre tillfällen ta sitt liv, trots att hon hade gott stöd av anhöriga och, som det förefaller, inte led av mer än vanliga ålderskrämpor samt depression. Jersild ställer frågan om det hade varit rätt av honom att skriva ut giftpiller till systern så att hon på det sättet hade kunnat avsluta sitt liv. Men han ger inte något svar. Jersild citerar läkaren som hade ansvar för systern efter hennes självmordsförsök som berättade att: ”han på kort tid haft tre gamla kvinnor i min systers ålder som också försökt ta livet av sig med förklaringen att de ansåg sig färdiga med livet”. Men ändå tycks Jersild inte dra slutsatsen att äldre kan drivas till att vilja få dödshjälp när deras villkor försämras, både när det gäller vård och pension, och när synen på äldre i största allmänhet i Sverige av i dag lämnar mycket övrigt att önska. 

Inte bara personliga utan också mer yrkesmässiga skäl verkar spela en viktig roll för Jersild när det gäller dödshjälp. Här handlar det om ett slags fadersuppror, där han tycks se sig som en förkämpe för det nya, moderna och radikala i motsats till gamla mossiga, patriarkala medicinska auktoriteter. En sådan är i fokus i boken, förutom Hippokrates själv, nämligen Gunnar Biörck som var professor i medicin vid Karolinska Institutet och överläkare vid Serafimerlasarettet mellan åren 1958 och 1980. 

Jersild beskriver en lång konflikt med Biörck, som enligt Jersild hade goda vänner bland skånska slottsherrar, samt var livmedikus, och införde Grand Round, alltså ett slags storronder som var utmärkta undervisningstillfällen. Men hos Jersild framställs detta snarast i negativ dager, och man får veta att Biörck hade sina later och uppträdde som kung i eget rike, där Grand Round är med som ett exempel. Biörck var en intressant person, som Jersild noterar, inte bara den gravallvarlige och stele man som höll presskonferenser om gamle kungens hälsotillstånd när denne låg på sitt yttersta. Biörck var även författare och hade, när Jersild sökte sig till Serafimerlasarettet, gett ut en sjukhusroman. Jersild deltog i en protest mot Biörck som ville ha oannonserad tenta för att testa studenternas kunskaper. Jersild och hans kumpaner ville kunna förbereda sig och skrev till slut tentan, men utan att ange sina namn, då blev den ju diagnostiskt prov bara, utan att enskilda läkarstudenter kunde identifieras. Detta blev startpunkten för en flera decennier lång vendetta mellan Jersild och Biörck. Själv tror jag att detta kan bidra till att förklara Jersilds ensidighet i dödshjälpsfrågan. Han tycks alltså uppfatta det som något av ett fadersuppror, ett slags pågående studentrevolt, om än lågaktivt. Själv har jag som medicinstudent bara hört Biörck föreläsa en gång, då var han riksdagsledamot och pensionerad professor i medicin sedan några år – en utmärkt föreläsare och en konservativ herre som var emot hjärndödsbegreppet – och inte oväntat även emot dödshjälp. 

En märklig och något paradoxal uppfattning hos Jersild, som framträtt som kritiker av den moderna medicinen, inte minst i böcker som Babels hus, är att medicinens verksamhetsområde ska öka. Läkare ska inte längre bara befatta sig med sjukdomar och sjuka människor, vilka de förstås ska vara inkännande och empatiska i mötet med – det är som om de även ska bota tillvarons allmänna jävlighet, som drabbar somliga människor mer än andra. Denna jävlighet ska botas med giftpiller. Just detta varnade för övrigt Biörck för, dödshjälp utförd av läkare utökar läkarens maktområden på ett anmärkningsvärt sätt, vilket jag håller med om. Med tillägget att den utökade makten dessutom i dag skulle riskera att överföras på sjukvårdens verkliga makthavare, som inte är läkare.

Jersild beskriver hur Smer försökte smuggla in dödshjälp i en utredning om vård vid livets slut. Jersild skriver: ”Men det fanns förstås också en taktisk tanke bakom, att förslaget skulle te sig mer aptitligt för regeringen som kunde stegra sig inför begreppet dödshjälp”. 

Men regeringen upptäckte detta och den trojanska hästen släpptes inte in. Själv tycker jag att det är problematiskt när en myndighet som Smer blir aktivistisk. Rätt mycket av boken handlar om Jersilds verksamhet vid Smer, där han sänds ut på allehanda uppdrag, som att intervjua olika nyckelpersoner i Holland, där ju dödshjälp drivits mycket långt numera, och ges till människor med psykisk sjukdom, demens och även vid vanlig ålderdom.

Jersild redogör för argument för och emot dödshjälp, men liksom Smer missar han helt den väldiga utveckling som skett i sjukvårdens organisation de senaste decennierna, där läkaren fått en alltmer perifer roll och makten flyttats – genom New Public Management och pinnräkning, hårdföra ekonomiska metoder som årliga besparingar på någon eller några procent, eller genom styrning från internationella riskkapitalister, aktieägare och allt mäktigare företag. Vi kan räkna med att läkare kommer att pressas till att agera för den lönsamma dödshjälpen om sådan införs i Sverige. Vi har ju som sagt sett hur lätt det gick att av resursskäl låta bli att ge vård till äldre med botbar covid-19, som i stället fick hjälp att dö. Dessutom kan man glömma att det i praktiken kommer att bli möjligt för läkare att säga nej till att ge dödshjälp till en patient som ber om att få det. 

En annan svaghet i boken är när Jersild gör ner gamle Hippokrates, genom att påstå att Hippokrates och läkaretiken är generellt emot abort, och att detta är något de som vill behålla den traditionella läkaretiken och rentav återinföra läkareden, smusslar under mattan. 

Den traditionella läkaretiken är mycket tydlig i att dödshjälp inte ska ges av läkare. Redan i den Hippokratiska läkareden heter det: ”Jag skall icke ge någon gift, även om jag blir ombedd, ej heller ordinera något sådant; ej heller skall jag ge någon kvinna fosterfördrivande medel.”

Men fosterfördrivande medel som det hette på den tiden, var farliga även för den havande kvinnan, och abort i största allmänhet var högst riskabelt. Det finns även exempel på Hippokratiska skrifter där tips ges hur en kvinna kan framkalla missfall vid en oönskad graviditet. Att Jersild försöker sänka läkaretiken på det viset är inte imponerande.

Bland argumenten för dödshjälp är det starkaste att det rör sig om en sista utväg vid otillräcklig symtomkontroll. Men då ska man notera att detta rör människor i ett slutstadium i livet, med svåra symtom som smärta och andnöd. Detta är inte relevant för den helt övervägande delen av dem som i Jersilds argumentation skulle bli aktuella för dödshjälp. Med tanke på att vi numera även kan tillåta terminal sedering, där man får sova in i döden vid just svår smärta och andnöd minskar detta argument i betydelse. För att återkomma till frågan om dödshjälp för personer som drabbats av ALS, så menar jag att god palliativ vård bör kunna räcka även här, men då måste denna byggas ut mer än på många håll i dag. Det betyder alltså att jag trots att jag funderat noga på frågan om det är ”de andra” som har rätt, ändå kommer fram till att jag inte tycker det: argumenten räcker inte alls till. Dödshjälp är helt enkelt alldeles för riskabelt.

Publicerad i Respons 2021-2