När spricker den uppblåsta psykiatribubblan?

Förväntningarna på psykiatrin håller på att blåsas upp till en sprickfärdig såpbubbla. Det påminner om upptakten till en finanskris. Löftena och insatserna bara ökar och ökar. De olika psy-disciplinerna – psykiatriker, psykologer och psykoterapeuter – tvistar om vem som ska få behandla flest patienter och med vad: läkemedel eller terapi? Politikerna vill hjälpa till och utlovar resurser, men mer pengar blir bara bensin på brasan eftersom grundproblemet – att psykiatrin omfamnar allt större delar av människolivet – förblir olöst. Samtidigt dräneras de områden där psykiskt lidande eller funktionsnedsättningar brukar ge sig tillkänna på pengar: skolan, socialtjänsten, stödorganisationer, föreningsliv och andra samhällsområden.

Roten till dagens problem är i mångt och mycket det biologiska tankesystem som genomsyrar det amerikanska klassifikationssystemet för psykiska störningar – Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM). Manualen inleds med en definition som försöker besvara frågan: Vad är en psykisk störning? Definitionen gör gällande att det psykiska lidandet uppstår inuti individen. Den förmodade »störningen« görs därmed till ett individuellt problem som existerar i sig självt, snarare än i relation till vår omgivning eller som en följd av samhälleliga strukturer. Som följd kanaliseras allt större resurser till de läkare, biologiskt inriktade forskare och läkemedelsbolag som befolkar det medicinska fältet.

Den inflytelserike brittiske sociologen Nikolas Rose har ägnat stora delar av sin forskargärning åt att kartlägga psy-disciplinernas sociala dimensioner och de olika tankesystem som rent konkret styr hälsopolitiken. En grundtanke hos Rose är att vårt sätt att tänka om psykiska störningar får en lång rad följdeffekter; det påverkar vilka lagar som instiftas, vilka interventioner som görs, samt inte minst vilka instanser som anses bäst lämpade för att lösa de problem som uppstår kring en viss grupp av människor. Tanken om ADHD som en biologisk utvecklingsmässig störning i nervsystemet gör exempelvis att neurovetenskapen och den medicinska expertisen antas sitta inne på lösningarna, snarare än skolväsendet, där problemen som föranlett en ADHD-diagnos ofta uppstår.

I sin bok Our Psychiatric Future (2018) parafraserar Rose 1970-talets diskussion på samma tema när han formulerar frågan på ett mer konstruktivt sätt: »Om psykiska störningar existerar, hur ska vi då kunna känna igen dem?« Den frågan tar inte för givet att psykiska störningar existerar i sig själva som biologiska sjukdomar, utan lägger fokus på hur vi ska ta reda på om det förhåller sig så. Frågan aktualiserades under 1960- och 1970-talen eftersom psykiatrin i allt högre grad kritiserades för just bristen på svar. Kritikerna grupperas ofta som »antipsykiatriker«, men bestod egentligen av en brokig skara som angrep helt olika saker – sjukdomsbegreppet, asylerna, maktstrukturerna, stigmatiseringen. 

Efterhand blev kritiken mot framför allt sjukdomsbegreppet så pass stark att psykiatrin kände sig föranledd att åtminstone försöka besvara den, och Rose visar hur de olika svaren alltsedan dess har varit försök att hantera bristerna i tidigare svar, men också att de påpekade bristerna i allt väsentligt kvarstår. År 1953 oroade sig psykiatrikern Aubrey Lewis för att det kunde komma en tid när psykiatriker skulle göra anspråk på att kunna behandla och förebygga alla former av social avvikelse hos en individ; med andra ord en tid då psykiatrin drabbats av total hybris. Redan i mitten av 1970-talet var den tiden i antåg, vilket föranledde nästa kritiska fråga: Var det möjligt att ringa in psykiatrins territorium och dra upp en skarp skiljelinje gentemot andra medicinska discipliner?

Den förmodade ›störningen‹ görs därmed till ett individuellt problem som existerar i sig självt, snarare än i relation till vår omgivning eller som en följd av samhälleliga strukturer.

Den tredje utgåvan av DSM, som utkom 1980, var ett sådant försök. Den utformades av en ny generation biologiska psykiatriker som ville underminera den psykoanalytiska dominansen över amerikansk psykiatri. I stället för vaga formuleringar kring diagnoser utformade man de kriterier som vi i dag funderar på om vi själva eller våra barn »uppfyller«. Syftet var att skapa bättre förutsättningar för de spirande biologiska vetenskaperna att bedriva forskning kring de psykiska störningarnas bakomliggande orsaker. Mycket sådan forskning har utförts sedan dess, men i realiteten har det visat sig vara svårt att hitta sjukdomsmekanismer, diagnostiska biomarkörer eller biologiska förklaringar till våra problematiska beteenden och känslor.

Den dominanta tankestilen i DSM grundar sig i den biomedicinska sjukdomsmodellen, det vill säga föreställningen att en sjukdomsprocess inne i kroppen orsakar symtom, ungefär som vid en infektion, en hjärtinfarkt eller diabetes. Den modellen har historiskt sett varit svår att överföra till psykiatrin, men när psykofarmakologin och neurovetenskapen började formas som vetenskapsfält runt 1950-talet tändes hoppet om en sådan utveckling igen. I boken Neuro (2013) redogör Rose och Joelle M. Abi-Rached för hur den »neuromolekylära blicken« på människan växte fram. Den innebär ett särskilt sätt att närma sig och tänka kring vissa forskningsfrågor, och uppstod i symbios med nya molekylärgenetiska eller hjärnavbildande tekniker. Genom den neuromolekylära blicken betraktas människans inre liv som neurobiologiska kemiska reaktioner eller kopplingar och signaler i hjärnan.

En av kontroverserna som blev upptakten till DSM-III handlade om att tidigare utgåvor klassificerade homosexualitet som en psykisk störning. Delvis i syfte att undvika liknande konflikter i framtiden infördes den individualiserade definition som nämndes ovan. Man påpekade att ”avvikande [sexuellt] beteende” inte var en sjukdom. En snarlik men kortare variant av definitionen hittar man hos Världshälsoorganisationen (WHO). Den neuromolekylära blicken stirrar på oss genom definitionen. För trots den utbredda insikten om att inga orsaksbaserade sjukdomsmekanismer har kunnat kopplas till våra avvikande beteenden eller vårt lidande innehåller det rådande paradigmet kring psykiska störningar antaganden om »underliggande dysfunktioner« i olika processer – psykologiska, biologiska eller utvecklingsmässiga. Perspektivet bygger på hopp snarare än fakta.

Med DSM-III ville man skapa en skattkarta åt forskarna – ett hjälpredskap i deras strävan att härleda psykiska störningar till biologiska processer. Men när den femte upplagan av DSM skulle konstrueras runt 2010-talet stod det klart att manualen hade misslyckats med att leverera de utlovade gracerna. Diagnoserna överlappade varandra och de gick inte att bekräfta rent biologiskt. Än i dag hägrar forskningsresultaten som en gång för alla ska klarlägga de »underliggande dysfunktionerna« till psykiskt lidande alldeles runt hörnet, men de stannar där. Ur ett rent naturvetenskapligt perspektiv är manualen ett »fängelse«, som en biologiskt färgad forskare har uttryckt saken.

Inte heller har forskningen lyckats använda kroppens olika vätskor eller material för att ringa in psykiatrins domän. Men snarare än att byta tankemodell har en av USA:s största forskningsfinansiärer vänt DSM ryggen och valt att satsa på ett ännu mer biologistiskt spår. »Biologin läste aldrig den boken«, hävdade man, och skapade ett eget system avsett att underlätta för den psykiatriska forskningen om bakomliggande mekanismer. En djupare ironi kan man knappast hitta i DSM:s historia, eftersom ett viktigt syfte med manualen var just att underlätta för forskningen. År 2017 väckte chefsforskaren som lanserade det nya systemet återigen uppmärksamhet när han beklagade sig över att den neurovetenskapliga och genetiska forskningen om psykiska störningar som han medverkat till att finansiera med över 20 miljarder dollar inte hade kommit patienterna till nytta. 

Den dominanta tankestilen i DSM grundar sig i den biomedicinska sjukdomsmodellen, det vill säga föreställningen att en sjukdomsprocess inne i kroppen orsakar symtom, ungefär som vid en infektion, en hjärtinfarkt eller diabetes.

Missnöjet med DSM:s konstruerade kategorier sprider sig nu i forskarvärlden. Några forskare gör nya försök och ritar nya skattkartor – världen över konstrueras nu en mängd alternativa modeller för att förstå psykiska störningar. Dessa förenas i sin kritik av DSM. Parallellt med denna utveckling har DSM:s karta fått vidare spridning bland kliniskt verksamma psykiatriker, vilka funnit att den fungerar väl för att ställa smidiga diagnoser och ordinera behandling. Strunt samma att kartan inte stämmer överens med verkligheten.

Kartan är ett försök till beskrivning av verkligheten, men den psykiatriska verkligheten undflyr alla ansatser att kartlägga den. Psykiatriska diagnoser är beskrivande klassifikationer av någonting som vi inte riktigt vet vad det är. Att en skog syns på kartan är ingen orsak eller förklaring till varför den gör det. På samma sätt är en ADHD-diagnos ingen förklaring till varför man har svårt med koncentrationen eller är hyperaktiv. Och det är okej. Inom vården behöver vi ord och verktyg för att kunna kommunicera både internt med varandra, och externt gentemot övriga samhällsfunktioner. Diagnoserna är klassifikationer som finns till av praktiska skäl. Men vi får inte övertolka deras betydelse.

Problemet med DSM-kartan är att den är med och formar den verklighet som den beskriver. Som Rose formulerar det i Our Psychiatric Future är diagnostiska manualer inte oskyldiga. De gör saker. Dels med dem som får diagnoser, dels med fältet som sådant. DSM-manualen liknar han vid de gamla mentalsjukhusen, där stora heterogena grupper av patienter samlades under samma tak och antogs lida av samma sak, nämligen psykiska störningar. Mentalsjukhusets väggar mutade in ett område där psykiatrin hade territoriellt herravälde. På samma sätt grupperas nu stora massor av vitt skilda människor, med vitt skilda besvär och behov, inom samma bokpärmar. Det enda de antas ha gemensamt är att de lider av psykiska störningar. Därmed ges intrycket att det finns särskilt skolad medicinsk personal som med precisa metoder kan diagnostisera, behandla och handskas med dessa människor. Detta sker dock inte längre på mentalsjukhusen, utan i vardagslivet. 

Till och med FN:s särskilda rapportör har i en rapport från 2017 uttryckt stark kritik mot den biomedicinska modellens inflytande över hälsopolitiken, och anklagar specifikt DSM för att inte vila på en solid vetenskaplig grund. Men trots att mäktiga aktörer utmålar DSM som en återvändsgränd baseras en stor del av alla psykiatriska diagnoser i Sverige på dess rekommendationer. Som alternativ till den biomedicinskt orienterade psykiatrin argumenterar Rose i en aktuell artikel för en annan möjlig väg. Tanken om »hjärnsjukdomar« har gått för långt, menar han – psykiskt lidande är förkroppsligat i hela kroppen, samt i kroppens position i sitt sociala och materiella sammanhang. Mental hälsa eller ohälsa uppstår alltid i samspel med en specifik miljö, och de förutsättningar denna miljö ger. Ett stimmigt klassrum med 30 barn kan tjäna som exempel på en fysisk inramning som genererar emotionella och beteendemässiga gensvar hos dem som utsätts för den.

Men trots att mäktiga aktörer utmålar DSM som en återvändsgränd baseras en stor del av alla psykiatriska diagnoser i Sverige på dess rekommendationer.

Rose ropar efter ett veritabelt paradigmskifte i paritet med asylernas nedstängningar eller publiceringen av DSM. Hela »psy-komplexet«, menar han, måste släppa besattheten av hjärnan eller kroppens kemi och i stället fokusera på mer holistiska och samhällsinriktade insatser. Det skulle innebära att psykiatriker i stället för att bara agera med läkemedel vid ändstationen blev delaktiga i människors basala livsvillkor: drog-, social-, boende- och arbetsmarknadspolitik, föreningsliv, skolfrågor och stadsplanering.

Den fråga som vi måste ställa oss − och på denna punkt är Rose mycket tydlig − är hur psykiatrin och hälsopolitiken skall utformas, nu när vi kan konstatera att de »sanningar« som florerar i fältet, vilka i sin tur styr de interventioner som görs, har en betydligt svajigare grund än vad många tagit för givet eller hoppats på. Arbetet med att hitta svar på denna fråga borde engagera politiker, bidragsgivare och allmänhet även i Sverige, helst innan psykiatribubblan spricker.