Privata aktörer lurar skjortan av politiker

Minns ni New Labour i Storbritannien i slutet av 1990-talet? Under ledning av Tony Blair ville partiet förnya en socialdemokrati som man ansåg hade fastnat i gamla dogmer. Eftersom en gammal skattefinansierad modell hindrat utvecklingen av nya och viktiga offentliga infrastrukturprojekt, etablerades nu OPS, Offentlig-privat samverkan (Public Private Partnership, PPP på engelska). I Storbritannien kom OPS från och med millennieskiftet att främst förknippas med stora sjukhusprojekt. Nedgångna gamla sjukhus skulle stängas och ersättas av nya av yppersta kvalitet med inslag av spetsforskning och nöjda patienter. Poängen med OPS, som också spridit sig till många länder, var att stora infrastrukturprojekt med investeringar i miljardklassen inte skulle belasta den offentliga sektorns balansräkningar och leda till budgetunderskott. I stället skulle privata företag både låna upp nödvändigt kapital, låta bygga och i många fall även driva sjukhusen. Det offentliga skulle betala en årlig avgift under en längre tid framåt, kanske 30 eller 40 år. Båda parter skulle tjäna på affären. Tidsandan utsade tydligt att privata aktörer var långt mer effektiva än offentliga.

Sett i efterhand blev det kanske inte så bra. Under senare tid har det framkommit en massiv kritik av OPS, som hävdat att det ofta är en mycket bra affär för privata aktörer, men en mycket dålig för skattebetalarna. Till att börja med har lånekostnaderna legat mycket högre än om de offentliga aktörerna lånat själva och fungerat som utförare (i Nya Akademiskas fall nästan 12 procent). Orsaken är att staten eller andra offentliga aktörer är en mycket säker låntagare med låg risk. Det har även uppmärksammats att så kallad ”knapring” ovanligt ofta förekommer i OPS-upplägg; det visar sig efterhand att allt mindre av kostnaderna innefattas i kontraktet och att det blir oerhörda tillägg innan – som i detta fall – sjukhuset står färdigt. Inte sällan går detta ut över andra nödvändiga satsningar på sjukvård. Man står där med ett dyrt skrytbygge som inte på långa vägar täcker de behov som finns.

Ingen har väl kunnat undgå de båda grävande Svenska Dagbladet-journalisterna Henrik Ennarts och Fredrik Mellgrens kritiska artiklar mot det Nya Karolinska Sjukhuset i Stockholm–Solna. Detta är ett bra exempel på ett OPS-upplägg med höga förväntningar i inledningsskedet som nu – projektet inleddes för femton år sedan och är ännu inte slutfört – gör Stockholms landstingspolitiker alltmer nervösa. I Sjukt hus sammanfattar och fördjupar författarna sin kritik. De hävdar just att kostnaderna för Nya Karolinska har skenat och att bygget förmodligen leder till att annan sjukhusvård – läs akutsjukvården – får stå tillbaka. I slutändan får man faktiskt färre sjukhussängar än man haft tidigare. Det är inte heller fråga om små kostnadsökningar. De ramar som gällde från början för bygget avsåg drygt 14 miljarder. Skanska, som i samarbete med brittiska Innisfree tog på sig uppdraget att bygga, lade sitt bud på 16 miljarder. Ennart och Mellgren beräknar en slutgiltig prislapp på 65 miljarder, en summa som förvisso är omstridd, men som på inte sätt är helt orealistisk.

Något av de mest anmärkningsvärda är kanske att när det väl kom till budgivning var det bara ett konsortium som gjorde det (Skanska och Innisfree). Ett villkor som ställdes när landstingspolitikerna valde OPS-modellen var att det måste bli flera konkurrerande bud. Men så blev det alltså inte. Konsortiet med Skanska i toppen kunde med andra ord sätta ett pris som man själv valde. Ytterst graverande i detta sammanhang är att det i början rådde stort hemlighetsmakeri kring projektet, som fick hålla på ett antal år innan det på allvar offentliggjordes. Då hade planerna nått så långt att det i praktiken var svårt att avbryta – och när Skanska redan med stor sannolikhet var inkopplat.

Ennart och Mellgren nagelfar även andra OPS-upplägg med exempel både från Europa och tredje världen. I Lesotho står ett nytt OPS-sjukhus för halva sjukvårdsbudgeten medan problemen med aids exploderar. I tider när protesterna i Sverige, men också andra länder, går höga mot privata uttag av vinster i välfärden sticker det förstås i ögonen att vinsterna för OPS inte bara hamnar i privata fickor, utan ofta också i brevlådeföretag i skatteparadisen – det gäller även Nya Karolinska. Räntesnurror och andra fiffiga upplägg garanterar en mycket högre avkastning på det investerade kapitalet än vad som kan betecknas som normalt eller ens sunt.

Men frågan är om inte Ennarts och Hellgrens idoga grävande går särskilt hårt åt hur just Nya Karolinska-projektet kom till stånd och den politiska processen bakom. Det var fråga om många ridåer och hemlighetsmakerier innan spaden sattes i jorden 2010. Smarta förespråkare för OPS (hämtade från Storbritannien) i maskopi med stora konsultfirmor lurade helt uppenbarligen skjortan av landstingspolitikerna i Stockholm. Entusiastiska OPS-anhängare ville inte ta åt sig de kritiska röster som ändå hördes. De hårda politiska blockbildningarna gjorde inte saken lättare; borgerligheten var för och de röd-gröna mot. Samtidigt tycks de flesta ha fallit offer för tjusningen i tanken på ett Nya Karolinska som svensk kronjuvel inom sjukhusvård med en forskning i Nobelklass.

Utan tvekan är detta en mycket angelägen bok. Trots litet för många upprepningar och omtag är det också en mycket läsvärd bok. Författarna ställer en rad kritiska frågor angående Nya Karolinska och dess OPS-upplägg. Hade det inte blivit både billigare och bättre om Landstinget självt lånat upp kapital och byggt? Är det verkligen rimligt att politikerna låtit bygga ett nytt superdyrt sjukhus, utan att riktigt reda ut konsekvenserna för Stockholmsvården i stort? Varför måste det över huvud taget bli så dyrt – med den dyraste kvadratmeterkostnaden i hela Europa (70 000 kronor per kvadratmeter)? Hur kunde man ge sig in på detta projekt, trots att det bara var Skanska/Innisfree som budade?

Många av dessa frågor går kanske inte att svara på eftersom vi inte vet vad som hänt om Stockholms landsting i stället valt att rusta upp det befintliga Karolinska sjukhuset, byggt själv eller valt billigare alternativ. Men det finns onekligen mycket som tyder på att det alternativ man faktiskt valde förmodligen var det allra sämsta, åtminstone med avseende på kostnadseffektivitet.

Kanske ännu viktigare är alltså det frågetecken som boken ställer om den politiska processen kring Nya Karolinska. Här tycks det mesta ha gått fel. När det gäller att peka finger hade de flesta journalister kanske nöjt sig med att kritisera enskilda politiker och tjänstemän. Men det är en stor fördel att författarna även diskuterar vad som blivit fel på systemnivå. Här återfinns landstingspolitikernas stora brister inte minst när det gäller förmågan att upphandla och skriva kontrakt eller svårigheter att stå emot locktonerna från skickliga lobbyister och kapitalstarka företag. Men här finns även OPS-systemet i stort som hittills knappast fungerat särskilt väl. Undantag finns säkert, men de innefattar inte det stora skrytprojektet Nya Karolinska.

Publicerad i Respons 2017-3