Smärtlindring som gav upphov till USA:s värsta hälsokris

Under de senaste 20 åren har mer än en halv miljon amerikaner dött i den så kallade opioidkrisen. Det är nästan tio gånger fler än antalet soldater som dog under Vietnamkriget och nästan lika många som dog i aidsepidemin. Hur var det möjligt att ett läkemedel mot smärta, godkänt av de amerikanska myndigheterna, kunde åstadkomma en katastrof av denna dimension? Vilka krafter är det som drivit fram denna USA:s värsta hälsokris alla kategorier. Eller var det kanske inte ett ”misstag”, utan snarare en noggrant planerad händelsekedja som kan hänföras till bristande moral hos en enda familj vid namn Sackler?

En sådan tolkning av epidemins orsaker framträder tydligt i den prisbelönta boken Smärtans imperium, skriven av den amerikanske grävande journalisten Patrick Radden Keefe, skribent i The New Yorker. Med stor noggrannhet kartlägger författaren historien kring opioidkrisen med fokus på familjen Sackler. Krisen har redan dokumenterats i åtskilliga böcker och tv-serier, såsom Crime of the Century på HBO, så vad har då Keefe att tillföra historien? Framför allt är det fokuseringen på den familj som kan anses vara ansvariga för katastrofen. Keefe belägger detta med en enorm mängd källor (notapparaten upptar 82 sidor), inklusive de domslut, grundade på tusentals stämningar från delstater, kommuner och patientgrupperingar, som år 2019–2020 ledde fram till ekonomiska uppgörelser i vilka familjens företag Purdue dömdes att betala mer än 20 miljarder dollar i skadestånd till de drabbade, detta trots att familjen hela tiden förnekat allt ansvar för det inträffade. Beloppet är även med amerikanska mått mätt skyhögt, men det drabbade ingen fattig. Familjen hade vid det laget nämligen gjort sig en förmögenhet av ännu mycket större mått.

Sackler förstod att preparatet skulle kunna lanseras för den breda allmänheten i den ’Age of Anxiety’ som rådde i början på 1960-talet.

Arthur Sackler, den äldste av tre bröder, föddes 1913 i en familj som drev en liten livsmedelsaffär i Brooklyn, New York. Arthur var en extremt begåvad person som redan som barn hade många strängar på sin lyra. Han lyckades tidigt med affärer och arbetade under skolåren bland annat med att skriva annonstexter för diverse bolag. Med egna pengar kunde han sedan söka in till läkarutbildningen på New York University och kom sedan att bli psykiater. 1960 lanserade läkemedelsföretaget Roche preparatet Librium, som var ett av de första så kallade lugnande läkemedlen med särskilt fokus på ångestdämpning. För att få hjälp med marknadsföringen av det nya preparatet, vars namn var ett teleskopord av ”liberation” och ”equilibrium”, vände sig Roche till Arthur Sackler, som tillsammans med sina bröder Mortimer och Raymond drev det lilla läkemedelsföretaget Purdue. Sackler förstod att preparatet skulle kunna lanseras för den breda allmänheten i den ”Age of Anxiety” som rådde i början på 1960-talet. Inom några få år hade fem miljoner amerikaner förskrivits detta läkemedel. 

Tre år senare kom Roche med läkemedlet Valium, vars namn var en lek med det latinska ordet valere, som betyder ”må bra”. Arthur Sackler anlitades för marknadsföringen även av detta preparat. För att undvika kannibaliseringseffekter föreslog denne att Librium skulle användas vid oro medan Valium var bättre anpassat för ”psykiska spänningar” – en indikation som var bred nog för att kunna aktualiseras till stora patientgrupper. Beskrivningen i en typisk annons för Valium kunde vara: ”35, ensamstående och psykoneurotisk”. I mitten på 1970-talet hade 60 miljoner patienter förskrivits Valium, som blev en enastående framgång. Roche blev inte bara det mest lönsamma läkemedelsföretaget i världen genom dessa psykofarmaka, utan ett av de mest lönsamma företagen alla kategorier. Med hjälp av ett förmånligt provisionsavtal kunde bröderna Sackler samtidigt bygga upp en stor förmögenhet på kort tid.

Arthur var en fenomenal marknadsförare och visste genom sin läkarerfarenhet hur läkare tänker och handlar. Han låg bakom utvecklingen av en armé av så kallade läkemedelskonsulenter som genom personliga besök hos enskilda läkare drev på förskrivningen av preparaten. Ofta var dessa besök guldkantade genom gåvor och förmåner av olika slag. Preparaten annonserades dessutom i stor omfattning direkt till patienter, ett förfarande som var och är tillåtet i USA medan det i alla andra länder i världen förutom USA och Nya Zeeland var och är förbjudet. Bröderna Sackler, i synnerhet Arthur, arbetade helt i det fördolda i förhållande till samhället, men byggde starka nätverk med läkarkåren genom konferenser, utbildningar och enskilda besök. 

Under 1980- och 1990-talet hade intresset för palliativ vård i livets slutskede vuxit i takt med medvetenheten om att många patienter, i synnerhet med cancerdiagnoser, lider av svåra smärtor. Det fanns ett starkt behov av att ta fram läkemedel specifikt riktade till denna patientgrupp. Morfin hade funnits under lång tid men har en del besvärande biverkningar och är också förknippat med risk för beroende, vilket innebar att många patienter inte fick del av kraftfulla läkemedel av typen opiater, det vill säga morfin och andra opiumderivat.

Sacklers såg i detta läge ett behov av att ta fram ett läkemedel som hade morfinets kraftfulla verkan utan att vara beroendeframkallande. År 1995 lanserade Purdue läkemedlet Oxycontin som är en så kallad semi-syntetisk opioid. Med sina erfarenheter av den aggressiva marknadsföringen av bland annat Librium och Valium var man nu beredd att göra samma sak med Oxycontin. Det var nu framför allt Arthurs son Richard som drev på lanseringen, bland annat med följande uttryck: ”Lanseringen av Oxycontin kommer att följas av en receptstorm som kommer att begrava konkurrenterna”. Prognosen kom snart att slå in.

Dessutom fick man snart tillstånd av den amerikanska läkemedelsmyndigheten för att lansera läkemedlet till patienter med alla sorters medelsvår till svår smärta, inte bara sådan förknippad med cancer. Sacklers såg naturligtvis den oerhörda potentialen i en sådan indikationsvidgning, eftersom kroniska smärtor är mycket vanliga bland befolkningen. 

Marknadsföringen av Oxycontin byggde på en önskan från företagets sida att ”avstigmatisera” morfin som smärtstillande läkemedel så att läkare vågade förskriva preparatet till alla människor med någon form av kroniskt smärttillstånd. Förutsättningen för att få ett genomslag i läkarkåren var emellertid att man lyckats uppfinna ett preparat som inte var beroendeframkallande. Purdue påstod, med stöd i en artikel i den prestigefyllda vetenskapliga tidskriften New England Journal of Medicine med titeln ”Vanebildning sällsynt hos patienter som behandlas med narkotiska preparat”, att man i en undersökning av över 11 000 patienter som hade använt opioider under flera år bara hittat fyra fall av konstaterat missbruk. Detta påstående fick omedelbart ett kraftigt genomslag och bidrog starkt till den snabbt ökade förskrivningen av Oxycontin. 

Det har senare visat sig att inlägget i tidskriften inte var en expertgranskad artikel, utan endast en fem meningar lång insändare skriven av två läkare från Boston. Den baserades på patienter som under en begränsad period hade följts under korta sjukhusvistelser. Författarna till inlägget har långt senare meddelat att de ”häpnat” över hur stora växlar Purdue dragit på denna obetydliga text för att rättfärdiga sin marknadsföring. Men skadan var redan skedd och den aggressiva säljarkåren fick det argument de behövde inför sina kontakter med de förskrivande läkarna. Företaget riktade sin marknadsföring till vissa särskilda grupper i befolkningen, särskilt i socioekonomiskt utsatta områden med hög förekomst av kronisk smärta. Oxycontin kom snart att bli en storsäljare och sålde för över en miljard dollar redan efter några få år. 

Så småningom blev det uppenbart att Oxycontin användes i direkt missbrukssyfte, med eller utan smärta som orsak. Preparatet blev en partydrog, men så småningom i ännu större utsträckning en gatudrog. Användandet av Oxycontin fick snart epidemiska proportioner och väckte en viss, men initialt ändå ganska beskedlig diskussion om preparatets för- och nackdelar. Det var uppenbart att det från att ha haft en rent medicinsk indikation kom att bli en missbruksdrog, endera ensamt eller som inkörsport till tyngre droger såsom heroin och i synnerhet fentanyl, som är en extremt mycket mer kraftfull drog. En socialpolitisk debatt uppstod så småningom som dock inte tycktes bekymra familjen Sackler. I den mån de alls yttrade sig i debatten ville man förskjuta fokus från preparatet till användarna. Det var missbrukarna som var problemet, inte preparatet.

En socialpolitisk debatt uppstod så småningom som dock inte tycktes bekymra familjen Sackler. I den mån de alls yttrade sig i debatten ville man förskjuta fokus från preparatet till användarna. Det var missbrukarna som var problemet, inte preparatet.

Familjen Sackler hade vid denna tidpunkt ett grundmurat rykte som filantroper av stora mått. Arthur var en hängiven konstsamlare, vilket så småningom kom att bilda grunden till en rad stora donationer till museer som Smithsonian, Moma, Louvren, Tate Modern med flera. Likaså donerades stora belopp till amerikanska universitet, såsom Harvard, Yale och Columbia. I samtliga fall ställde donatorerna krav på att det klart skulle framgå varifrån donationerna kom. Så kom det till exempel att uppföras en särskild Sacklerflygel i The Met i New York och särskilda avdelningar vid de andra toppmuseerna världen över. På grund av sitt anonyma sätt att verka i det amerikanska näringslivet var det inte uppenbart på vilket sätt familjen Sackler skapat sin rikedom, som vid det här laget uppgick till många miljarder. 

Det var först långt senare som grävande journalister och författare, inte minst Patrick Radden Keefe, började klargöra sambanden mellan familjen Sackler, läkemedelsmyndigheten FDA, reklambranschen, läkarkåren och patientorganisationerna. Epidemin hade då fått enorma proportioner som chockerade politiker, rättssamhälle och allmänhet. 

Keefe beskriver med stor detaljrikedom hur åklagare på olika nivåer ställde företaget Purdue inför rätta. Företaget var då uppdelat på en rad olika mindre företag och ägarförhållandena var svårutredda. Sacklerfamiljen hade förstås en hel armé med slipade affärsjurister i sin tjänst. Efter många års manglande i rättsapparaten i USA blev utfallet alltså gigantiska ekonomiska uppgörelser i miljardklass. Familjen Sackler vägrade emellertid att rubricera dessa som skadestånd, eftersom de inte ansåg sig ha något egentligt ansvar för epidemin. I och med dessa uppgörelser gick företaget Purdue i konkurs, men familjen hade dessförinnan räddat hem en extremt stor förmögenhet och är fortfarande den trettionde rikaste familjen i världen enligt Forbes Magazine. Eftersom patentet på Oxycontin gått ut finns det dock andra företag som producerar läkemedlet, vilket innebär att opioidkrisen inte på något sätt är över även om Purdue inte längre finns.

Keefes bok är en berättelse om en oerhört ekonomiskt framgångsrik familj i USA, vars förmögenhet helt skapats genom en skrupellös marknadsföring av narkotiska preparat grundad på felaktiga vetenskapliga påståenden. Preparatet riktades särskilt mot socioekonomiskt utsatta grupper och har på ett par årtionden medfört en halv miljon dödsfall i överdoser och ett okänt antal personer med kroniskt missbruk av smärtstillande läkemedel. Detta var möjligt i ett land med ett icke sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem, där utrymmet för kommersiella påtryckningar fortfarande är mycket stort. I boken beskrivs också de semipermeabla gränserna mellan läkemedelsindustrin och den regulatoriska myndigheten FDA. Familjen kom med sina generösa donationer att bli välkända som mecenater till världens främsta muséer och universitet – ett förfarande som brukar kallas ”reputation laundering”.

Keefe ger en riktigt obehaglig inblick i hur en familj med bristande moral utnyttjat kapitalismens mekanismer på ett sätt som skapat en ohygglig, mänsklig katastrof som hade kunnat förhindras om samhället skapat och använt andra kontrollmekanismer än vad som uppenbarligen står till buds i det amerikanska samhället. Ingen ekonomisk uppgörelse i världen kan gottgöra denna katastrof vars slut vi ännu inte sett.

Publicerad i Respons 2022-2