I patientmötet blottläggs den psykiska ohälsans historia

I år är det hundra år sedan Svenska läkarsällskapet bestämde att psykoterapi inte skulle utgöra en specialistbeteckning och egen del av läkarutbildningen. Beslutet 1924 signalerade att det var tillräckligt att varje svensk läkare utbildades i psykiatri och neurologi. Psykoterapin som behandlingsform ansågs inte vara tillräckligt vetenskaplig för att komma i fråga. Hundra år senare, med skenande siffror för psykisk ohälsa och en strid ström av patienter som söker sig till alternativa behandlingsformer utanför hälso- och sjukvården, kan man fråga sig om det var ett klokt beslut. Psykoterapins olika skolor gick visserligen inte under med Svenska läkarsällskapets beslut, de kom att leva vidare och företrädesvis utövas av andra professioner, ibland med hälso- och sjukvården som bas, oftast utanför densamma. Men läkaren är ändå den person som patienten möter först och främst, som är huvudansvarig för vården och som därför kan behöva fallenhet och utbildning för att förstå och möta den sjuka människan, inte bara hennes kropp. Det finns ett stort behov av kunskap och övning i bemötande för läkare eftersom det som händer i patientmötet också har visat sig vara mycket viktigt för själva tillfrisknandet, inte minst när de biologiska orsakerna till besvären är oklara.

Den historiska utveckling av mötet mellan läkare och patienter som ledde fram till 1924 års beslut behandlas i Cecilia Rivings bok Hela människor – Patientmötet i behandling av psykisk ohälsa från sent 1700-tal till 1924. Rivings undersökning bygger på publicerade källor, allt ifrån originalverk till historiska studier av perioden i fråga, med tyngdpunkt på svenska läkares verksamhet. Det är en ambitiös och spännande studie som kastar ett åtminstone delvis nytt ljus över hur psykiatrin och neurologin som medicinska specialiteter inkorporerades i läkaryrket i konkurrens, men också allians, med behandlingsformer som animal magnetism, hypnos och olika moraliska kurer som kan betraktas som föregångare till 1900-talets psykoterapi. Orden ”psykoterapi” och ”psykoterapeut” kom i bruk först under andra halvan av 1800-talet, och i Sverige så sent som på 1890-talet. Det hindrade dock inte hus- och hospitalläkare under hela detta århundrade från att föra samtal med sina patienter och anvisa dem olika hälsostärkande kurer som kunde bestå i allt från att dricka brunn till kroppsarbete ute i friska luften beroende på samhällsklass och psykiska besvär. 

När vi i dag möter psykiatrins historia på tidningarnas kultursidor eller som inslag i humanistiska studier vid universitet och högskolor ligger fokus i regel på två banbrytande händelser. Dels avskiljandet och inspärrandet av psykiskt sjuka som en disciplineringsprocess i början av 1800-talet förmedlat av Foucaults studier, och dels, hundra år senare, Freuds psykoanalys och upptäckten av det omedvetnas verkningsmekanismer. Som Riving och andra historiker tidigare har visat är det inte bara en förenkling utan närmast en förfalskning av vad som verkligen ägde rum. Hospitalen var inte bara fängelser utan också i hög grad behandlingsinstitutioner där de sjuka möttes av långt större hänsyn om omsorg än vad som varit fallet i det egna hemmet eller på gatan där de tidigare framlevt sin erbarmliga existens. Och Freuds verk står på många föregångares axlar. De förtjänar att lyftas fram när vi skriver psykoterapins historia, i stället för att man låtsas som om den uppfanns runt år 1900. Några av dessa föregångare betraktar vi i dag som charlataner eller kvacksalvare, men frågan är om inte Freuds egna hypoteser om det omedvetnas sexuella innebörder och mekanismer är på väg att förpassas till samma skräpkammare där Mesmers magnetism och Charcots hypnos redan samlar damm. Det hindrar naturligtvis inte att det finns mycket att lära om mötet med patienter med psykisk ohälsa från andra delar av Freuds verk än de som handlar om den psykosexuella utvecklingen, men det gör det också i föregångarnas verk.

Den förenklade bild som ofta förmedlas av det medicinska genombrottet är att läkarna gjorde uppror mot kyrkans dogmer och lyckades kasta av sig det religiösa oket genom upplysningens filosofi och empiriska studier i enlighet med vetenskapliga metoder.

I slutet av 1700-talet börjar den moderna medicinen finna sin form och 1800-talet kan sedan betraktas som en enda lång och fascinerande upptäcktsfärd inte bara i vetenskapens tecken utan också i allians med en rad teorier som vi i dag betraktar som galna misstag eller ren vidskepelse. Den förenklade bild som ofta förmedlas av det medicinska genombrottet är att läkarna gjorde uppror mot kyrkans dogmer och lyckades kasta av sig det religiösa oket genom upplysningens filosofi och empiriska studier i enlighet med vetenskapliga metoder. Det som inte förmedlas i en sådan framställning är hur den förment vetenskapliga hållningen till en början förlitade sig på teorier och metoder som visserligen inte var religiösa men i stället öppet ockulta till sin natur. 1800-talets kulturhistoria rymmer många organiserade försök att kommunicera med andevärlden genom esoteriska metoder – hypnos, somnambulism, klärvoajans och telepati – och både psykiatrin och neurologin var berörda av sådana praktiker, såväl teoretiskt som praktiskt.

Först ut var den animala magnetismen som uppfanns av den österrikiske läkaren Franz Anton Mesmer på 1770-talet och som snart lade Wiens och Paris salonger för sina fötter. Den spred sig snabbt till andra delar av Europa, också till Sverige, där den kom att praktiseras inte bara som ett socialt spektakel utan också av läkare som gjorde hembesök till sjuka patienter. Mesmers teori var inte öppet ockult utan snarare kvasivetenskaplig. Den byggde på idén att ett magnetiskt fluidum genomströmmar universum och sammanlänkar makrokosmos och mikrokosmos. Sjukdom beror på att detta fluidum kommit i olag och skapat disharmoni i kroppens funktioner, och hälsa uppstår när jämvikten återställs. Till en början använde sig Mesmer av magneter som han strök över patientens kropp för att återställa jämvikten, men efter ett tag upptäckte han att hans egna händer tycktes ha samma magnetiska effekt. Patienterna tillfrisknade efter att först ha förlorat medvetandet och drabbats av fysiska konvulsioner till följd av strykningarna. Efterföljare till Mesmer försänkte i stället sina patienter i en djup sömn i vilken de fick klärvoajanta förmågor och kunde utfrågas och ge svar om orsakerna till sin sjukdom och hur den borde behandlas. Sådana somnambula tillstånd kunde också utnyttjas för påverkan genom telepatisk behandling där hypnotisören fick makt över det som vi skulle kalla för patientens omedvetna.

I dag framstår magnetisörerna och senare 1800-talshypnotisörer med andra obekräftade teorier om kroppens och psykets obalanser – till exempel den ovan nämnda Jean-Martin Charcot som var en av Freuds stora inspirationskällor – som någonting i stil med frikyrkliga pastorer som helar sjukdomar genom handpåläggning och får sina gudstjänstbesökare att svimma av och tala i tungor. Men 1800-talets hypnosläkare var inte religiösa. Snarare verkade de i gränslandet till ockulta rörelser, som teosofin, och på grundval av teorier som de själva betraktade som vetenskapliga. I många fall var de också framgångsrika, i alla fall enligt de patienter som behandlades. Det vi måste komma ihåg är att den medicinska specialitet som studerar och behandlar det som under 1700-talet kom att kallas för ”nerverna” och ”neuroser” i sin barndom byggde på teorier som inte var mycket vetenskapligare än den animala magnetismen. Vi lever fortfarande kvar i ett språkbruk där en person kan betraktas som ”överspänd” eller ”utmattad”, vilket faller tillbaka på hypoteser som visat sig vara lika bristfälliga som idén om en magnetisk kraft vad gäller nervtrådarna. Det var först i början på 1900-talet som de medicinska forskarna började få bättre koll på hur hjärnan och kroppens övriga nervsystem verkligen fungerar i kraft av biokemiska cellulära processer.

Behandlingen av nervsjukdomar var en omfattande verksamhet under 1800-talet med inflytelserika läkare som ofta var kopplade till kuranstalter där välbeställda personer med sjukdomar som neurasteni fick vila ut. I dag betraktar vi de flesta sådana diagnoser som ”psykosomatiska”, vilket egentligen bara innebär att vi fortfarande inte riktig förstår hur psyket och kroppen sitter samman i dessa fall. De patienter som inte led av neuroser utan av det som vi i dag kallar psykoser behandlades i stället på hospitalsinrättningar med handgripligare och mer tvångsmässiga metoder. Psykiatrins historia rymmer många exempel på ”behandlingar” som i dag framstår som övergrepp och tortyr: slänggungor, timslånga bad där huden löstes upp, tvångströjor och så kallat ”sängläge” där patienterna hölls passiva dagarna i ända, nedbäddade under täcket. På 1940- och 50-talet tillkom också lobotomi, elbehandling och psykofarmaka, men det befinner sig utanför Rivings undersökningsperiod.

Vad hon vill försöka visa är att den medicinska praktikens framgång inte bara har varit (och är) beroende av medicinska teorier utan av den relation som behandlaren lyckas etablera med patienten genom utövandet av sin verksamhet.

Författaren har delat in sin bok i fyra överlappande huvuddelar: ”Behandlaren”, ”Mötesplatsen”, ”Kunskapen” och ”Relationen”. Den sistnämnda är den mest omfattande som också ligger Riving varmast om hjärtat. Vad hon vill försöka visa är att den medicinska praktikens framgång inte bara har varit (och är) beroende av medicinska teorier utan av den relation som behandlaren lyckas etablera med patienten genom utövandet av sin verksamhet. När psykoterapin tar form som en egen metod under andra halvan av 1800-talet och själva samtalet så småningom lanseras som den verkande faktorn i behandlingen i stället för magnetism, hypnos eller telepati synliggörs relationen på ett nytt sätt. Teorierna kommer nu inte bara att handla om de psykiska besvärens natur, utan också om själva relationen mellan behandlaren och patienten och hur samtalet bör föras. Riving lyfter fram en rad på sin tid kända svenska läkare som var med och formade villkoren för den psykoterapeutiska processen under 1800-talet och det tidiga 1900-talet innan psykoanalysen slog igenom: Pehr Gustaf Cederschiöld, Carl Ulric Sondén, Eric Gadelius, Emanuel af Geijerstam, Frithiof Lennmalm, Otto Wetterstrand, Bror Gadelius och Paul Bjerre, med flera.

Alla dessa hade olika tankar inte bara om psykiatriska sjukdomars natur utan också om läkarens roll i mötet med patienten. Det som ofta betonades var att läkaren måste vara en karaktärsfast och moraliskt tillförlitlig person som ingav förtroende. Läkaren måste ha medkänsla också i de fall där patienter betedde sig illa, ljög eller var påfrestande att lyssna på. Genom att inge förtroende kunde han sedan övertyga patienten om att följa anvisningar – vare sig de rörde sig om kost, sömn, motion, sexlivet eller intagande av någon verkningslös medicin. Under 1800-talet konkurrerade läkarna med prästerna som vägvisare i psykologiska livskriser och framgången var beroende av att de lyckades utstråla auktoritet. Suggestion (placeboeffekten) är en mycket stark läkande kraft som prästerna länge använt sig av för att hjälpa (eller kontrollera) sina lidande konfidenter och nu gjorde läkarna samma sak med sina patienter. I takt med att vetenskapen kom att åtnjuta mer förtroende i allmänhetens ögon än religionen tog läkaren över som den moraliske förmanaren och förmedlaren av livsvisdom inte bara i Sverige utan i hela västvärlden.

Rivings bok är en guldgruva för den som är intresserad av medicinens och särskilt psykiatrins plats i vår samtid. Den bygger på gedigna historiska studier som varken demoniserar eller idealiserar det förflutna vad gäller förståelsen och behandlingen av psykisk ohälsa. En mer fullständig bild kunde ha uppbringats genom att i högre grad vända sig till patienternas röster – som är svårare att komma åt – men eftersom tidsspannet är så långt och antalet behandlingstraditioner och läkare så stort skulle detta inte ha låtit sig göras inom ramen för en bok. Vi får vara nöjda med att nu på ett så vederhäftigt och strukturerat sätt kunna följa framväxten och uppkomsten av det moderna patientmötet och psykoterapin på svensk mark.