Antropologi som kulturkritik över flera årtionden

Den medicinska antropologin intresserar sig för hur människor hanterar kroppen, hälsa, sjukdom och den vård de får, men också hur den medicinska expertisen hanterar sina patienter. Med andra ord handlar det om hur medicin och hälsa på olika sätt är kopplade till kultur, politik och sociala förhållanden. Forskning inom detta fält kan ta sig många uttryck. Vid den antropologiska institutionen på Uppsala universitet, där jag själv är verksam, finns forskare som studerar så vitt skilda saker som hälsorisker kopplade till bekämpningsmedel i argentinskt jordbruk, manlig och kvinnlig omskärelse i Thailand, populärkulturella perspektiv på pandemier samt hanteringen av ebolaepidemin i Västafrika. Sedan några år tillbaka har universitetet dessutom ett mångvetenskapligt centrum för medicinsk humaniora. Också där sätts frågor relaterade till medicin, sjukdom och hälsa i ett historiskt och sociokulturellt sammanhang. Med andra ord rör det sig om ett forskningsfält på framväxt.

Lisbeth Sachs var tidig med att anlägga ett samhälls­vetenskapligt perspektiv på naturvetenskapens område och är en pionjär och nestor inom den medicinska antropologin i Sverige. Hennes väg in i fältet började med ett konkret behov i den kliniska vardagen. I slutet av 1970-talet träffade hon nämligen en barnläkare som efterlyste något på den tiden så ovanligt som en samhällsvetare i arbetet med turkiska invandrarfamiljer i Tensta. Mötet blev Sachs inträde i den svenska hälso- och sjukvården, och det var då som hennes antropologiska intresse styrdes mot just medicinska frågor. Sedan dess har hon medverkat i flera forskningsprojekt inom medicinsk antropologi och varit verksam vid Stockholms universitet, Linköpings universitet, Karolinska institutet samt agerat som rådgivare vid Världshälso­organisationen (WHO) och expert vid Socialstyrelsen.

I boken Antropolog eller medmänniska blickar Sachs tillbaka över sin långa och inflytelserika karriär. I en rad kärnfulla kapitel, med frågor om hälsa, sjukdomar och kulturmöten som gemensam nämnare, återvänder hon till fältarbeten hon gjort i Sverige och utomlands från slutet av 1970-talet till och med millennieskiftet. Det är en fint avvägd text där Sachs belyser antropologins förmåga att gå på djupet i vardagens alldaglighet och sätta historien i kulturkritisk belysning. Bokens undertitel, Reflektioner över fältanteckningar, antyder att det huvudsakliga fokuset är personer hon mött i sin forskning genom åren, men syftet är också att synliggöra de ramar som styr antropologens handlande och reflekterande, både under och efter den deltagande observationen.

Boken startar där det en gång började, i Tensta där Sachs alltså i slutet av 1970-talet och några år in på 1980-talet följde ett antal turkiska invandrarkvinnor i mötet med mödra- och barnhälsovården. I en tänkvärd reflektion utifrån konkreta exempel visar Sachs att sjukvård över kulturgränser ibland fungerar inte trots missförstånd och feltolkningar, utan tack vare dem. Sachs belyser hur kvinnorna i Tensta tolkade till synes egendomliga skeenden utifrån den idévärld de var bekanta med och betonar att kultur alltid handlar om att införliva nya erfarenheter med det man redan känner till, alltså ett ständigt omtolkande där kultur fungerar som ett situationsbundet ramverk, eller en förståelsehorisont.

I analyserna strävar Sachs efter att gå bortom ytliga stereotyper om kulturkrockar. I stället vill hon fördjupa och bredda analysen och visa på skeenden bortom det enskilda vårdmötet, som i sig ofta involverar ganska fasta roller mellan den som behandlar och den som blir behandlad, alltså med den ena parten som aktiv givare och den andra som en mer passiv mottagare. I Sachs analys blir kultur något som sker i och bortom mötet och inte något som enbart den ena parten (patienten) skulle vara styrd av, medan den andra parten (läkaren eller sjuksköterskan) skulle ha lagt de kulturella glasögonen åt sidan i den medicinska och vetenskapliga gärningen.

För att tala med den svenske antropologen och human­ekologen Alf Hornborg handlar kultur om att existentiellt orientera sig i den värld man lever och är resultatet av ett universellt mänskligt behov av att se och uppleva världen som meningsfull. Sachs nämner inte Hornborg men väl den fransk-judiske antropologen och strukturalisten ­Claude Lévi­-Strauss (1908–2009), som menade att kultur är en sorts grammatik, som mer eller mindre omedvetet styr hur vi tänker, talar och handlar. 

I analyserna strävar Sachs efter att gå bortom ytliga stereotyper om kulturkrockar.

Om graviditet och barnafödande är temat för studierna i Tensta, är sjukdomar fokus i den del av boken som tar läsaren till 1980-talets Anatolien, där de kulturöverbryggande argumenten ges fler konkreta illustrationer. Exemplen här visar att medicin fungerar bäst när patienten verkligen tror på den och på sin läkare, samtidigt som läkaren är lyhörd inför det patienten tror på och delar med sig av. I Anatolien var det slutligen Sachs egen sjukdom, en segdragen parasit­infektion, som satte stopp för hennes inlemmande i den främmande kulturen. Kvinnorna i familjen hon bodde hos kunde inte dölja sin besvikelse när hon i stället för att låta sig behandlas på plats valde att resa hem till Sverige för vård. För att tala med Sachs egen analys föll även hon i denna krissituation tillbaka på sin egen kulturella grammatik och den trygghet och vård som hon tror på.

Med fältarbetet på en hälsoklinik i Sri Lanka 1990 som nästa exempel, öppnar Sachs frågan om den deltagande ­observationens inneboende problematik och reflekterar över det faktum att man som antropolog deltar i något som man är med och skapar. Genom konkreta exempel på lidande och död får bokens titel sin illustration: Kan man samtidigt vara både antropolog och medmänniska? 

Senare i sin karriär riktade Sachs åter fokus mot Sverige och satte den svenska vårdapparaten i kritisk belysning. I slutet av 1990-talet och början av 2000-talet rörde sig Sachs i Huddinge, där hon studerade kroniskt trötthetssyndrom och de »trötta nomader« som i en tid av medicinsk osäkerhet kom att vandra från den ena experten till den andra. Här lyser antropologins holistiska ambition igenom och aspekter som ofta förbises eller ligger utanför de kliniska behandlingarna blir synliga. När den medicinska forskningen går på djupet, in i den individuella kroppen, kanske till och med ner på molekylnivå, vidgar den medicinska antropologin perspektivet för att understryka den vikt kulturell grammatik och det omgivande samhället kan spela för den enskilda patientens upplevelse. Det kan handla om jobb, släkt och vänner, men egentligen om allt möjligt som är relevant för oss i livet. »Läkarna letade efter patologiska förändringar«, skriver Sachs, »medan personerna med syndromet försökte beskriva sitt lidande i mera existentiella termer«.

Ett strikt kliniskt perspektiv kan, oavsett ambitioner, aldrig vara helt och hållet oberoende av det omgivande samhället, understryker Sachs som i början av 1990-talet följde ett antal män i Skåne som fick besked om att de hade höga kolesterolvärden. »Hej, hej, hur mår du?« hade en man sagt när han träffade sin sjuksköterska, varpå hon svarade: »Jag mår bra men det gör inte du.« Beskedet ledde till flera månaders ångest och resultatlös kamp för mannen, innan han kom fram till att ett liv utan glädje och lust knappast kan vara nyttigt. En påföljande studie av fem kvinnor i Solna som fått besked om att de bar på en gen som med hög sannolikhet kan leda till cancer illustrerar ytterligare hur livet på ett mycket påtagligt sätt kan påverkas för den som låter sig underkastas den medicinska expertisen. Kvinnorna kom att bli bland de första i Sverige som i förebyggande syfte lät operera bort sina bröst, och detta utifrån en riskbild som senare genetisk forskning kommit att skriva ner rejält.

Ämnet antropologi har utvecklats och med åren har dess metoder professionaliserats.

I bokens sista empiriska del lyfter Sachs teman från några av sina studier om barns och äldres syn på sjukdom och mediciner, utförda i Stockholm omkring millennieskiftet. I dessa undersökningar vägde Sachs, i sann antropologisk anda, det informanterna delade med sig av i intervjuer mot hur de i praktiken hanterade sina mediciner. När en andfådd Sachs knackade på hos en av informanterna, möttes hon av en bestört äldre kvinna som genast erbjöd henne en Sobril. »Hur kvinnan själv använde sina mediciner var något som hennes läkare aldrig fick någon insyn i«, skriver Sachs, som genomgående i boken understryker vikten av att jämföra det människor säger med vad de faktiskt gör. Enkätstudier, framhåller hon, bygger på frågor som sällan går att förankra i människors osäkra verklighet och räcker helt enkelt inte till för att få en korrekt bild av hur människor använder sina mediciner, hanterar sina sjukdomar eller lever sina liv.

Sachs kritik av enkäter och den medicinska forskningens betoning på siffror, statistik och evidens, för mina tankar till en av hennes föregångare, Bronislaw Malinowski (1884–1942), som ofta framhålls som den deltagande observationens främsta och kanske första förespråkare. Malinowski menade att enkäter kan liknas vid skelett till vilket antropologen adderar kött och blod, alltså vardagens nyanser och det odefinierbaras etnografi.

Äldre tiders antropologi gör sig även på andra sätt påmind under läsningen. När Sachs i början av boken introducerar läsaren till ämnet odlar hon lite av den mystik som ibland tillåts följa populära beskrivningar av det antropologiska fältarbetet, med deltagande observation som en metod som förmedlas från generation till generation av antropologer, framför allt genom igenkännandets tysta nickar. Sachs tar avstamp i den amerikanske antropologen Alfred Kroeber (1876–1960), som i disciplinens ungdom gav rådet till en student att ta med sig anteckningsbok och penna i fält. Utöver det fanns inga råd att ge, menade han. Denna inställning ekar hos Sachs när hon skriver att hon har »anammat den tradition inom socialantropologin som säger att det inte går att lära sig att genomföra ett fältarbete«. Enligt henne kan och ska man inte träna inför ett fältarbete. »Man ska helt enkelt bara göra det!«

Så kanske det var i slutet av 1970-talet när Sachs gav sig ut på sitt första fältarbete, men det skulle vi se som oansvarigt i dag, när vi i stället ger kurser i antropologisk metod och genom handledning systematiserar studenternas och doktorandernas förberedelser inför deras fältarbeten och sedan regelbundet håller kontakt med dem när de är i fält, ibland till och med besöker dem, för att slutligen se till att det hålls hemkomstseminarier. Ämnet antropologi har utvecklats och med åren har dess metoder professionaliserats.

Kanske är det dock mest så att Sachs vill slå ett slag för den öppenhet och oförutsägbarhet som är helt central för antropologin, och därför väljer att framhålla att den antropologiska forskningen handlar om en nyfikenhet inför främmande och ofta missförstådda världar, inte om att bevisa eller motbevisa vissa hypoteser, eller att finna ytterligare illustrationer av det redan kända.

Sachs beskrivning av vägen till den deltagande observationen fick mig dock att tänka på Kroebers samtida kollega Margaret Mead (1901–1978), som menade att man visserligen blir antropolog genom fältarbetet, som tycks fungera som en sorts initiering i skrået, men att bristen på guidning mest var frustrerande och ett uttryck för en onödig machoattityd. I stället för att dela med sig av sina erfarenheter och lära ut tekniker och tillvägagångssätt som kunde vara till hjälp under ett fältarbete, suckade Mead, verkade hennes kollegor inte ha mer att säga till sina studenter än att de inte skulle ge upp i förtvivlan, bli galna, förstöra hälsan eller dö ute i fält. Sedan skulle de på ett eller annat sätt återvända hem – initierade och accepterade som antropologer.

Efter att studien publicerats blev Sachs
kallad till en etisk kommitté och korsförhörd
av landets medicinska expertis.

Men visst har Sachs rätt i att antropologer blir berörda på ett djupare plan av sina fältarbeten och att de, genom att leva sida vid sida med den andre, får en ny syn på sig själva och det egna, med andra ord antropologi som kulturkritik. Detta kulturkritiska perspektiv, menar Sachs, handlar om att förutsättningslöst göra sig till en del av det man studerar:

Att vara öppen, att förfäkta en viss form av relativism, kanske framförallt som metod, att se andra som jag ser mig själv; att andra är beroende av sitt sammanhang som jag är beroende av vem jag är i mina sammanhang, min erfarenhet och mitt liv. Att hysa respekt i betydelsen respektera: att se igen.

Sachs bok är viktig, välskriven och håller sig nära empirin.  Röster som sällan hörs lyfts fram och genom att reflektera över små men viktiga händelser och blicka tillbaka på interaktioner och samtal blottlägger hon invanda tankemönster och sätter det hemvana i nytt ljus. Med årtionden av antropologisk erfarenhet bakom sig och ett visst mått av mod, vänder hon stundvis även kritiken mot sig själv. I en intressant passage återger hon även ett tillfälle när hon blivit ifrågasatt i sin roll som forskare och antropolog.

För studien av de fem kvinnorna i Solna hade Sachs alla nödvändiga etiska tillstånd för att kunna följa sina informanter innan, under och efter läkarbesöken. Som en sann antropolog valde Sachs att belysa de maktrelationer som gjorde det obegripliga begripligt, som att symtomfria och till synes friska kvinnor lät operera bort sina bröst. I analysen betonade hon att läkarnas ord hade skapat en livsångest och oro som kvinnorna på kirurgisk väg ville bli av med. Besluten var visserligen kvinnornas egna, men för att återvända till Sachs referens Lévi-Strauss, guidades kvinnorna – liksom ­mammorna i Tensta, personalen på hälsokliniken i Sri Lanka och de skånska männen med högt kolesterol – både medvetet och omedvetet av en specifik kulturell samhällsgrammatik. Och i vår del av världen finns det nog få ord som väger lika tungt som läkarnas: »Inom medicinen är man särskilt privilegierad genom den auktoritet som samhället tillskriver forskningen«, konstaterar Sachs.

Men denna undersökning av risk och profylaktisk kirurgi gjorde vissa läkare upprörda. De hade inte förväntat sig att själva bli föremål för antropologens blick och kulturkritiska analys. Efter att studien publicerats blev Sachs kallad till en etisk kommitté och korsförhörd av landets medicinska expertis. En av genetikerna som ingick i studien ville beslagta Sachs material och stoppa henne från att använda det. Genetikern uppfattade de sidor där dennes egna ord – inspelade och transkriberade – presenterades som en del i den antropologiska analysen, som stötande.

Så här i efterhand funderar Sachs på varför den medicinska expertisens auktoritet så ofta ses som oantastlig och varför den är så känslig för kritik. Men hon reflekterar också över hur det hela hade utspelat sig om hon hade låtit inte bara kvinnorna i studien, utan även genetikerna och läkarna läsa och kanske till och med kommentera hennes manus innan publikation. Det är en spännande fråga, som leder till andra. Jag undrar hur Sachs bok skulle ha sett ut, om hon vid sidan av att återvända till sina gamla fältanteckningar, hade undersökt hur livet blev för något av de barn hon såg födas i Tensta? Hur det blev för någon av mammorna? För experterna och genetikerna eller kvinnorna som lät operera sig profylaktiskt? För männen med högt kolesterol? Det är öppna frågor, inspirerade av en öppen och mycket bra bok.

Vi lever i en tid då forskare uppmuntras att avverka hypotes­drivna projekt på löpande band, med en uppfattning om att projekt per definition har en tydlig början och ett kanske ännu tydligare slut. I relation till detta visar Sachs på antropologins styrka, att måna om öppenhet och eftertanke, att material som samlades in för flera decennier sedan kan säga viktiga saker om samhället i dag. Och vad gäller det motsatsförhållande som antyds i bokens titel konstaterar hon med just tiden som distans till den egna forskningen att det faktiskt går att samtidigt vara både antropolog och medmänniska.